同德社区老年人需求调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！

我们是同德社区党群服务中心社工，为了创新社区老年人服务方法，打造适合同德社区老年人服务项目，以便更好地为社区老年人提供方便、快捷、高效的服务，同德社区党群服务中心现对您开展需求调研，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。本次问卷调查结果将作为完善和改进我们服务的重要参考依据。我们将对您的个人信息做保密处理，请放心填写。

非常感谢您的配合与支持！

同德社区党群服务中心

2025年1月3日

第一部分、基本情况

A1.您的性别?

男女

A2.您的户籍?

深户深圳市外广东省内户籍（请注明）其他省市及港澳台（请注明)

A3.您的年龄?

60-70岁71-80岁81-90岁91-100岁101岁以上

A4.您的住址?

池屋吓坑浪背其他（请注明）

A5.您的文化水平?

小学及以下初中高中（中专）大专本科硕士及以上

A6.您的社交面如何?

1、非常广泛2、广泛3、一般4、比较窄5、非常窄

A7.您一般与谁联系比较多（多选）?

1、老伴2、儿子3、女儿4、老伴和儿子5、老伴和女儿6、子女7、老伴和子女8、邻居9、朋友10、同事

A8.您与邻居的关系如何?

1、非常好2、比较好3、一般4、比较不好5、非常不好

A9.您的婚姻状态?

1、未婚2、已婚3、离异4、丧偶

A10.您的家庭人口规模?

1、1人2、2人3、3人4、4人5、5人6、6人及以上

A11.您与哪位家人一起居住?

1、独居2、与老伴一起3、与儿子一起4、与女儿一起5、与老伴和儿子一起6、与老伴和女儿一起7、与子女一起8、与老伴和子女一起9、其他（请注明）

A12.您对您现在的婚姻关系满意吗?

1、非常满意2、比较满意3、一般4、比较不满意5、非常不满意

A13.您与其他家人的关系如何?

1、非常和谐2、比较和谐3、一般4、比较不和谐5、非常不和谐

A14.您的自理情况?

1、完全能够自理2、大部分能自理3、部分能自理4、完全不能自理

第二部分、经济保障情况

B1.您的经济来源（可多选）?

1、退休金2、最低生活保障3、养老金4、房屋租赁收入5、儿女赡养费6、经营性收入7、股票、基金等投资收入8、其他（请注明）

B2.您每月平均收入?

1、1000元及以下2、1001元至2000元3、2001元至3000元4、3001元至4000元5、4001元至5000元6、5001元及以上

B3.您当前经济状况是否能满足日常消费需求?

1、是2、否

B4.您子女每月给您多少赡养费?

1、1000元及以下2、1001元至2000元3、2001元至3000元4、3001元至4000元5、4001元至5000元6、5001元及以上7、子女不给赡养费

B5.您每月在饮食上的开支是多少?

1、1000元及以下2、1001元至2000元3、2001元至3000元4、3001元至4000元5、4001元至5000元6、5001元及以上

B6.您每月在哪方面消费最多?

1、饮食消费2、文化娱乐消费3、医护治疗消费4、奢侈品消费5、人情往来消费6、其他（请注明）

第三部分、健康保障情况

C1.您的身体健康状态?

1、非常好2、比较好3、一般4、比较差5、非常差

C2.您如何维护自己的身体健康?

1、自己锻炼身体2、购买养生服务3、使用养生药物4、既锻炼身体又使用养身药物5、既锻炼身体有购买养生服务6、既锻炼身体、也购买养生服务和使用养生药物7、没规划

C3.您每月用在身体健康方面的消费是多少?

1、1000元及以下2、1001-2000元3、2001-3000元4、3001-4000元5、4001-5000元6、5001元及以上

C4.您有参加过社区健康公益活动（使用过社区健康公益服务）吗?

1、有2、没有

C5.您每周参加社区健康公益活动（使用社区健康公益服务）的频率?

1、基本不参加2、每周1-3次3、每周4-6次4、7次以上

C6.每次参加社区健康公益活动（使用社区健康公益服务）的时长?

0.5小时及以下1.5小时以下2.5小时以下2.6小时及以上

第四部分、社会参与情况

D1.您愿意参与社区公共事务吗?

1、愿意2、不愿意

D2.您参与社区公共事务的目的（可多选）?

1、建设美好社区家园2、发挥自身社会价值3、充实精神生活4、拓宽社交人脉5、充分发挥新时代人民主人翁精神6、充分行使和履行公民主体权益和责任7、单纯参与社区公共事务，打发空闲时间8、其他（请注明）

D3.您想参与社区哪类公共事务?

1、社区发展建设讨论2、社区文明实践服务3、社区志愿服务4、公共文化宣传服务5、社区重大事件应急服务6、社区公共文化娱乐服务7、其他

D4.影响您参与社区公共事务的因素?

1、没有经济条件2、照顾孙子女，做家务，没有多余时间2、没有朋友一起4、平时参与其他文化生活，没时间参与5、对社区公共事务不感兴趣6、其他（请注明）

第五部分、娱乐休闲情况

D1.您目前的就业情况?

1、无业2、退休3、工作（请注明）

D2.您的就业意愿?

1、非常愿意2、比较愿意3、一般4、比较不愿意5、非常不愿意

第六部分、基础服务需求

G1.您是否有心理咨询服务的需要?

有无

G2.您是否有老年体检服务的需要?

有无

G3.您知道社区党群服务中心在哪里吗?

知道不知道

G4.您参过社区党群服务中心组织的活动吗?

没有参加过偶尔参加经常参加

G5.您希望社区党群服务中心提供哪些服务?（选三项）

1关爱探访2老年人生日会3老年人舞蹈4老年人唱歌5老年人体检6老年人志愿活动7老年人体育运动8老年人健康讲座9老年人居家安全讲座10老年人食堂11其他（请注明）

感谢您的参与，欢迎留下您的联系方式，方便我们后期开展服务联系您！

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