口腔种植术后疼痛情况问卷调查问卷\n（患者填写）

亲爱的患者：

您好！非常感谢您对我们工作的支持并协助参与本次问卷调查。本次问卷调查的对象为缺牙后选择种植修复的患者，旨在了解种植手术一期术后，追踪患者术区术后即刻、2、6、12、24、48、72h的疼痛情况，并进行归纳分析，为减轻患者术后的疼痛提供依据。本次问卷调查除特殊注明外均为单项选择题，如选其他欢迎补充。真诚地感谢您的合作！

1.您的性别是:
2.您的年龄是：_________岁
3.您的联系电话是:
4.请问您能接受在术后第1、2、3天对您进行术后疼痛程度的短信随访吗?
5.您之前是否有行种植手术的经历?
6.您是否有系统病史:
7.术前您是否服用止疼药?

疼痛敏感度量表（中文版）

      以下问卷旨在调查不同个体对疼痛的敏感程度。请您设想一下，当您处在 以下情形中您所感觉到的疼痛程度。如果0代表不痛;1代表能够感受到一点疼痛; 10代表你认为以及能想象到的最剧烈的疼痛。然后用量表中的数字记录下最符合 您的疼痛感。请记住，在这个过程中没有“对”或 “错” 的答案，只是您个人在特定 情况下的客观评估。请尽量不要让你的恐惧或厌恶的情绪影响你对疼痛的评估。
1.想象一下，您的小腿前侧撞在坚硬物的边缘，例如，在玻璃咖啡桌的边缘;
2.想象一下，您喝热水时烫伤了舌头;
3.想象一下，您在体育运动后, 肌肉产生的酸痛感;
4.想象一下，您的手指被抽屉夹了一下;
5.想象一下，您用温水淋浴时;
6.想象一下，您的肩膀被轻微的晒伤;
7.想象一下，您从自行车上摔下来擦破了您的膝盖;
8.想象一下，您在吃饭的时候意外重重地咬到了你的舌头或脸颊;
9.想象一下，您赤脚走过凉爽的瓷砖地板;
10.想象一下，您的手指上有一个小伤口,无意中碰到柠檬；
11.想象一下，您的指尖被玫瑰花的刺刺伤;
12.想象一下，您将手放入雪中或者接触冰冷的雪一段时间，比如在堆雪人的时候;
13.想象一下，您和一个有正常握力的人握手;
14.想象一下，您和一个握力非常强的人握手;
15. 想象一下，您端起一个火锅，无意中抓住了它很烫的把手;
16.想象一下，有人穿着很硬的靴子踩在您穿着凉鞋的脚上;
17.想象一下，您的肘部撞到桌角;
状态－特质焦虑量表
      下面列出的是一些人们常常用来描述他们自己的陈述，请阅读每一个陈述，然后在右边适当的圈上打钩来表示你现在你此时此刻最恰当的感觉/来表示你经常的感觉。没有对或错的回答，不要对任何一个陈述花太多的时间去考虑，但所给的回答应该是你现在最恰当的感觉/你平常所感觉到的。
以下20题为状态特质量表内容，用于描述您目前此时此刻的感觉：
  • 完全没有
  • 有些
  • 中等程度
  • 非常明显
1、我感到心情平静。
2、我感到安全。
3、我是紧张的。
4、我感到紧张束缚。
5、我感到安逸。
6、我感到烦乱。
7、我现在在烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸。
8、我感到满意。
9、我感到害怕。
10、我感到舒适。
11、我有自信心。
12、我感到神经过敏。
13、我极度紧张不安。
14、我优柔寡断。
15、我是轻松的。
16、我感到心满意足。
17、我是烦恼的。
18、我感到慌乱。
19、我感到镇定。
20、我感到愉快。

以下20题是特质焦虑量表内容，用以描述您平时的感觉：

  • 几乎没有
  • 有些
  • 经常
  • 几乎总是
21、我感到愉快。
22、感到神经过敏和不安。
23、我感到自我满足。
24、我希望能像别人那样高兴。
25、我感到我像衰竭了一样。
26、我感到很宁静。
27、我是平静的、冷静的、和泰然自若的。
28、我感到困难一一堆集起来，因此无法克服。
29、我过分忧虑一些事，实际这些事无关紧要。
30、我是高兴的。
31、我的思想处于混乱状态。
32、我缺乏自信心。
33、我感到安全。
34、我容易做出决断。
35、我感到不合适。
36、我是满足的。
37、一些不重要的思想总缠绕，并打扰我。
38、我产生的沮丧是如此强烈，以致我不能从思想中排除它们
39、我是一个镇定的人。
40、当我考虑我目前的事情和利益时，我就陷入紧张状态。
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