留守儿童心理健康问题调查问卷

1. 您的性别是

男生女生

2. 您的年级是

一年级二年级三年级四年级五年级六年级

3. 您每周和父母联系几次

2次以上2次1次0次

4. 您日常和谁生活在一起

（外）祖父母哥哥姐姐其他亲亲

5. 没有跟随父母外出读书的原因是

经济困难父母工作不稳定怕学业跟不上怕受歧视学校限制

6. 父母外出打工多久回来一次

三个月半年一年一年以上

7. 父母外出务工后，临时监护人是否关心您的学习生活

是否不清楚

8. 你觉得自己是个怎样的人

很棒，各方面都不错还可以，有优点也有不足不太好，觉得自己有很多缺点非常不好，经常讨厌自己

9. 你觉得同学们对你怎么样

很友好，经常一起玩一般，关系平平不太友好，会被欺负或排挤不清楚

10. 你经常感到孤独吗

总是经常偶尔从不

11. 您目前所面临的主要压力

学习方面人际关系亲子关系自我认知

12. 您了解心里咨询吗

了解不了解

13. 您所在学校是否有专门的心理学教师

是否不清楚

14. 当您有心理困惑时，更倾向于哪种途径获取解决办法

找心理老师找父母找同学找班主任自我消化

15. 您所在年级开设心理健康教育课程频率为

一周一次一周两次两周一次存在占用情况，时间不固定没有心理健康教育课程

16. 您所在学校每年提供那些心理健康服务

心理健康知识讲座定期心理咨询教师家访或电话访问户外活动心理健康主题班会无心理健康服务

17. 您所在村镇每年提供哪些心理健康服务

随即或电话访问心理健康知识讲座心理健康测评心理健康相关活动无心理健康服务

18. 心理健康医生来过学校或村镇普及心理健康知识吗

来过没有来过

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