温州和平国际医院体检与健康管理中心检前问卷调查
尊敬的先生/女士，本问卷目的在于了解您与健康相关的状况与影响因素，进而指导您精准预防。我们充分尊重您的个人信息隐私权，任何个人或机构未经许可或授权不得获取您的个人相关信息。请您认真回答每个问题，谢谢!
姓名
1.性别:
男
女
3.婚姻状况:
未婚
己婚(含同居)
8.您的职业:
高级管理者
管理人员
营销人员
传媒业者
教育业者
零售/服务业者
科研人员
IT业者
文艺业者
司机
体力工作者
离退休人员
自由职业
其他职业
9.家族史：
高血压病
脑卒中
冠心病
心力衰竭
糖尿病
慢阻肺
结核病
慢性肝炎
慢性肾脏疾病
痛风
精神疾病
恶性肿瘤
其他
不详
无
10.既往史
高血压病
脑卒中
冠心病
糖尿病
高脂血症
脂肪肝
慢性肝炎
肝硬化
慢性胆囊炎
胆囊结石
慢阻肺
哮喘
慢性肾脏疾病
慢性胃炎
胃溃疡
胃息肉
肠道息肉
慢性胰腺炎
骨质疏松
痛风
无
12.体检情况
每年一次
两年一次
两年以上
从未体检
13.既往体检异常情况
血压高
空腹血糖高
血脂异常
肺结节
胆囊息肉
HP感染
肾结石
尿酸高
无
14.你目前有什么不适吗
发热
乏力
咳嗽/咳痰
胸痛
胸闷
头晕/发昏
恶心/反酸
腹部不适
腹胀
手足发麻
双下肢水肿
便中带血
无
15.传染病史
甲型肝炎
乙型肝炎
丙型肝炎
麻疹
伤寒与副伤寒
水痘
结核病
艾滋病
梅毒
疟疾
细菌性痢疾
不详
无
手术史（做过什么手术
过敏史（什么过敏
关闭
更多问卷
复制此问卷