关于高龄老年人社区居家养老服务需求及供给状况调查问卷

您的日常支出最多的项目（可多选）

（健康状态指可以在室内室外独立活动、做饭、穿衣完全自理；良好状态指能够部分自理，做饭、洗浴、洗衣、外出活动需要家人帮助；不健康状态指卧病在床，完全需要他人护理）

您能独立完成以下哪项活动？（可多选）

您目前居住地或周边是否设有居家社区养老服务中心？（社区居家养老服务中心包括社区日间照料中心、社区养老服务站，综合性养老服务中心等，是社区为您提供日间照料或者派遣服务人员上门服务，老人可以在服务中心按摩、测血压、吃饭、娱乐、洗澡、短期居住。）

您希望居家社区养老服务中心为老年人提供下列哪些养老服务？（可多选）（助行是指陪同老年人在社区周边出行；助医是指工作人员上门测血压，陪同老人去医院看病，帮助老人挂号、取药等；助浴是指在社区养老服务站或上门为老人洗澡；助餐是指在社区食堂为老年人提供一日三餐和上门送餐服务；助洁是指提供家庭卫生保洁、个人卫生保洁；助购是指为老人提供米面油菜等生活物品的代买；助乐是指社区养老服务中心会定期举办一些小型文娱活动，陪老人一起制作手工艺品、组织老人唱歌跳舞；助学是指老年人可在老年大学中学习书法太极课等；助聊是指陪同老人聊天解闷；助急是指居家养老服务组织针对突发的健康事件和安全事件的应急处理、配置、安装、使用和保养呼救器材等服务；巡护是指电话或上门询问老人的身体及精神状况、家庭环境安全状况等；护理是指在社区养老服务站或上门为老人提供医疗护理服务）

您所在的社区目前能提供下列哪些居家养老服务？（可多选）

您周边的居家社区养老服务中心是否配备有食堂、养老床位、休闲娱乐室等

设施？

您是否满意所在的居家社区养家中心的服务设施？

您是否使用过居家社区养老服务中心提供的服务？

您对已经享受过的居家社区养老服务项目是否满意？

哪些因素会影响到您不使用居家社区养老服务：（可多选）

您能接受上门助餐、助行、助洁、助医、助浴、巡护等单项服务的价格是？

您认为所居住的社区目前在居家养老服务方面存在的主要问题是：（可多选）