中学生身心状况调查问卷（高中）

亲爱的同学：

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参加此项问卷调查。本次调查问卷仅供研究使用，我们会对您的信息和回答保密。本次问卷共分为四个部分，每一个部分都会有详细的作答要求，请您在认真读完答题要求后回答。答案没有对错、好坏之分，请根据您的实际情况进行回答，感谢配合。

基本信息
1.姓名
2.性别
3.年龄
4.年级
5.学业成绩
6.家庭所在地
7.是否独生子女
8.是否患有精神疾病，如有请写下名称：
9.是否患有可能影响睡眠的躯体疾病，如有请写下名称：
10.父亲的受教育水平
11.母亲的受教育水平
12.当前父亲是否外出打工，如是，当前已打工几个月：
13.当前母亲是否外出打工，如是，当前已打工几个月：
第一部分（MAAS）

指导语：请您根据最近几周的实际情况填写下表，选择最符合您情况的选项。

  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 有时不
  • 经常不
  • 绝不
1.我可能会在某些情绪持续一段时间以后才意识到它(某些情绪)。
2.我可能会因为不小心、没有注意或者在想别的事情从而打碎些东西。
3.我不能很好地把注意力集中在当前发生的事情上。
4.通常我会走得很快，而根本没有意识到走路的过程中有什么样的感觉。
5.如果身体的紧张或不适没有严重到一定的程度，我是不会注意到它们的。
6.如果别人第一次告诉我她(他)的名字，我会很快就忘了。
7.我好像是自动地在做一些事情，没有完全意识到在做事情。
8.我能长时间坚持做同一件事，该题项请您选择经常不。
9.通常，我完成任务的时候没有全身心的投入。
10.我太专注于所追求的目标而忽略了过程。
11.我总是在无意识的情况下，机械的工作或完成某项任务。
12.有时候我在边听歌或听他人讲述些事情的时候，同时又在做另外的事情。
13.有时我会有一些自动化的想法冒出来，但是过会儿却不知道为什么有这样的想法。
14.我会过分地专注于未来或者是过去的事情。
15.有时候对于自己所做的事情，自己也没有注意到。
16.我吃东西时，总是狼吞虎咽，而没有细细品味。
第二部分（MHT）

指导语：这些测题调查你的心情和感受的，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请根据你的真实情况的如实回答，不要有所顾忌。

请根据看完题后的第一反应进行作答，本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择答案，请你选择最符合你实际情况的的选项。每一问题都要回答，但只能选择一个答案，难以决定时，请选与你最接近的答案。

我们先来做两个例题：

14.现在我们开始正式作答：

  • 是
  • 否
1.你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？
2.老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？
3.你是否一听说“要考试”心里就紧张。
4.你考试成绩不好时，心里是否感到不快。
5.你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。
6.考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？
7.你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。
8.你是否一遇到考试，就担心会考坏。
9.你是否希望考试能顺利通过。
10.你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？
11.你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？
12.你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？
13.你是否认为你比别人更担心学习？
14.你是否做过考试考坏了的梦？
15.你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？
16.你是否不想得到好的成绩？
17.你以前是否说过谎话？
18.你是否一次也没有失约过？
19.你是否不愿说出别人不让说的事？
20.你是否总是很有礼貌？
21.老师或父母说的话，你是否都照办？
22.你是否发过怒？
23.你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴？
24.你是否无论对谁都很亲热？
25.对不认识的人，你是否都会喜欢？
第三部分（BPS）

指导语：请仔细阅读下面的每一道题，根据你的实际情况判断，选择一个最符合自己情况的答案。

  • 几乎从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
1.我睡得比自己预想的晚
2.即使第二天不需要早起，前一晚我也会早睡。
3.如果了应该关灯睡觉的时间，我会立刻关灯睡觉。
4.我经常在应该睡觉的候还在做其他事情。
5.即使非常想睡觉，我也会很容易被其他事情分心。
6.我在写作业的时候会感到犯困，该题项请您选择“几乎从不”。
7.我不按时上床睡觉。
8.我有一个规律的就寝时间。
9.我想按时上床睡觉，但就是做不到。
10.如果到了应该睡觉的时间，我会很容易停止正在进行的活动。
第四部分（PSQI）

指导语：请您根据最近1个月的睡眠状况填写下列内容。

15.近一个月，晚上上床睡觉通常是           点。
16.近一个月，每晚入睡通常需            分钟。
17.近一个月，通常早上           点起床。
18.近一个月，每夜通常实际睡眠                    小时(不等于卧床时间)。
19.近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
20.其他影响睡眠的事情，如有其他影响睡眠的事情，请说明
21.近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
22.近1个月，您用药物安眠的情况
23.近1个月，您常感到困倦吗
24.近1个月，您做事情的精力不足吗

请您检查是否有漏答的问题。再次感谢您对本研究的支持与合作！

更多问卷 复制此问卷