重庆城口县坪坝镇老年人健康状况及其影响因素调查问卷

1、您的性别是【单选题】
2、您的年龄是【填空题】
3、您认为您现在的健康状况如何 【单选题】
4、您觉得自己的健康状况与同龄人相比如何 【单选题】
5、您目前是否患有慢性疾病？【单选题】
6、如果患有慢性疾病，您患有的慢性疾病有哪些？
7、慢病治疗方式 【单选题】
8、未及时就医原因
9、您的日常生活是否能够自理？ 【单选题】
10、您是否有以下身体不适症状
11、生活自理能力 【单选题】
12、是否需要照料 【单选题】
13、您的进餐情况 【单选题】
能吃任何正常饮食(不仅是软饭)，食物可由其他人做或端来属于独立；别人夹好菜后病人自己吃属于部分独立
14、平地走150米 【单选题】
在屋内活动，可以借助辅助工具
15、是否独立洗澡 【单选题】
必须能不看着进出浴室，自己擦洗属于独立；淋浴不需要帮助或监督
16、穿衣情况 【单选题】
能穿任何衣服属于独立
17、是否能够从床椅转移 【单选题】
18、用厕情况 【单选题】
能够自己到厕所及离开属于独立
19、上下楼梯情况 【单选题】
20、大小便是否能自理 【单选题】
指1周内的情况，插尿管病人能独立完成管理尿管也属于独立
21、是否独立洗脸，刷牙，刮脸，梳头 【单选题】
指24-28小时的情况
22、个人全年总收入(元) 【单选题】
23、收入来源
24、您是否因为经济原因，减少或放弃过必要的医疗检查或治疗（如体检、买药、住院等） 【单选题】
25、如果是，通常是因为哪些方面的经济压力
26、您认为较好的经济状况对您维持健康的重要性如何 【单选题】
27、受教育程度 【单选题】
28、子女的教育程度
29、您主要通过哪些途径获取健康知识
30、您是否了解常见慢性疾病（如高血压、糖尿病）的预防方法 【单选题】
31、您认为健康生活方式对老年人重要吗？ 【单选题】
32、您的饮食是否规律？ 【单选题】
33、您平时饮食是否会注意营养搭配
34、您每天的主食主要是
35、您每天吃蔬菜水果的情况 【单选题】
36、您饮食口味偏好 【单选题】
37、吸烟情况 【单选题】
38、饮酒情况 【单选题】
39、您平时的运动情况如何？ 【单选题】
40、日常锻炼方式
41、您最近一年内是否进行过健康体检？ 【单选题】
42、是否参加城乡医疗保险 【单选题】
43、您到最近的医疗机构需要多长时间 【单选题】
44、您是否接受过乡镇卫生院的上门慢性管理服务 【单选题】
45、您对当地医疗服务的满意度 【单选题】
46、您平时看病主要选择的医疗机构是
47、您觉得看病过程中最大的困难是什么
48、您认为当地医疗机构的医疗设备是否能满足需求 【单选题】
49、您对当地医生的专业水平评价如何 【单选题】
50、您对医保报销政策的满意度是 【单选题】
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