太和镇留守儿童调查问卷

一、基本信息

1. 您的年龄段：

6-9岁10-12岁13-15岁16岁及以上

2. 您的性别：

男女

3. 你目前与谁一起生活？（可多选）

祖父母/外祖父母兄弟姐妹亲戚其他（请说明）__________

二、生活状况

4. 你觉得自己的生活条件如何？

很好较好一般较差非常差

5. .你每天是否能保证三餐？

是否

6. 你有没有定期参与体检或健康检查？

有没有

三、教育情况

7. 你目前就读的年级是？

小学低年级（1-3年级）小学高年级（4-6年级）初中高中及以上未上学

8. 你对学习的兴趣如何？

非常感兴趣比较感兴趣一般不太感兴趣完全不感兴趣

9. 在学习中遇到的主要困难是什么？（可多选）

学习资料不足无人辅导作业上学路途遥远经济条件限制其他（请说明）__________

四、心理健康与社交

10. 你多久与父母通一次电话或见面？

每天每周每月很少/几乎不

11. 你觉得自己在社交方面是否存在困难？

是否如果是，请简述困难所在：__________

12. 当你遇到困难或心情不好时，你会怎么做？

找亲人倾诉找朋友倾诉憋在心里寻求老师或学校帮助其他（请说明）__________

五、需求与建议

13. 你最希望得到的帮助或支持是什么？（可多选）

学习辅导生活物资心理辅导与父母团聚的机会社交活动或兴趣小组其他（请说明）__________

14. 你对学校或社会有什么建议或期望？

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