涟源市七星街社工站服务需求调查问卷（老年人群体）

1. 您的性别？

男女

2. 您的年龄？

60-65岁66-70岁71-75岁76-80岁81岁以上

3. 您目前的居住情况是？

独居与配偶同住与子女同住与配偶及子女同住其他（请注明）

4. 您的婚姻状况？

未婚已婚丧偶离异其他（请注明）

5. 您最近一次体检是什么时候

近半年内1-2年前2-3年前3年以上从未体检过

6. 您每天的主要活动有哪些（可多选）

做家务打麻将等棋牌娱乐锻炼身体看电视、刷视频读书、看报其他（请注明）

7. 您平时的出行方式主要是

步行骑自行/电动车乘坐公共交通工具（公交、地铁等）子女接送打车其他（请注明）

8. 您是否经常参加社区组织的活动？

经常参加偶尔参加很少参加从不参加

9. 不参加社区活动的原因

没有时间身体不便不知道有活动其他（请注明）

10. 您日常生活中遇到的最大困难是什么

身体行动不便经济困难缺乏陪伴孤独寂寞生活设施不完善其他（请注明）

11. 您的主要经济来源是（可多选）

退休金/养老金子女赡养个人储蓄投资理财收益其他（请注明）

12. 您觉得目前的经济状况能否满足您的生活需求

完全可以满足，还有结余基本可以满足，略有紧张勉强维持生活，比较困难无法满足生活需求，需要依靠他人帮助

13. 您觉得自己的精神生活是否丰富

非常丰富，每天都过得很充实比较丰富，有自己的兴趣爱好和社交活动一般，没有特别丰富但也不觉得无聊不太丰富，生活比较单调非常不丰富，感到很孤独和空虚

14. 您最需要社工站开展哪种服务

居家养老服务健康保健服务文娱康乐服务其他（请注明）

15. 您最希望活动开展时间

周一至周五上午周一至周五下午周一至周五晚上周六至周日上午周六至周日下午周六至周日晚上其他（请注明）

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