农村小学留守儿童心理健康教育调查问卷（家长卷）

1. 您的身份是

爸爸或妈妈爷爷或奶奶其他监护人

2. 您的年龄是

30岁及以下31-40岁41-50岁51岁及以上

3. 您的学历是

大专大学本科及以上初中及以下高中或中专

4. 您的职业是

机关单位工厂或企业工商个体户在家务农或劳务

5. 您的工作状态是

经常加班偶然加班准时上下班在家劳务

6. 您的家庭状况是

核心家庭（夫妻和子女）三代同堂隔代家庭（祖父母和孙辈）单亲家庭

7. 您认为孩子心理健康教育是

重要的不重要的

8. 您对孩子心理健康教育的了解情况是

非常了解了解不确定不了解完全不了解

9. 您与孩子的联系频率是

每天每周每月很少联系

10. 您认为家长是否在孩子身边对孩子心理健康的影响是

有很大影响有一些影响没有影响

11. 您对参与孩子的心理健康教育活动的意愿是

非常愿意愿意不太愿意不愿意

12. 您对于学校加强对留守儿童心理健康教育的态度是

非常支持支持无所谓不支持非常不支持

13. 您在家时，对学生的心理健康问题进行教育引导的情况是

经常关注和引导偶尔关注和引导很少关注和引导从未关注和引导

14. 孩子出现心理健康问题时，您与老师的交流情况是

第一时间与老师联系，合作协商解决问题视情况与老师联系，共同解决问题一般不与老师联系，独立解决问题老师有意见要求时，才会与老师联系

15. 您认为孩子的心理健康主要受影响的因素有

家庭因素学校教育伙伴关系社会环境个人性格其他

16. 您希望学校加强心理健康教育的措施有

增加心理健康课程提供专业心理辅导组织心理健康活动加强家校沟通其他

17. 您认为以下心理健康教育内容对孩子有帮助的有

情绪管理人际交往技巧自我认知应对压力的方法家庭沟通技巧其他

18. 您认为家长在孩子的心理健康教育中扮演的角色有

重要的支持者信息的提供者情感的倾听者行为的引导者其他

19. 您在支持孩子心理健康方面遇到的挑战有

缺乏相关知识缺乏时间资源孩子不愿意沟通社会对心理健康的误解

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