机构养老老年人心理健康服务满意度调查问卷

知情同意书

尊敬的参与者:
感谢您参与本次研究。本调查旨在了解养老机构老年人对心理健康服务的真实体验与需求，为提升服务质量提供科学依据。请您在参与前仔细阅读以下说明:

一、 研究目的
本研究由广西医科大学养老服务管理专业2168班在读本科生谭小蓉发起，通过匿名问卷调查形式，系统分析机构养老老年群体对心理健康服务的满意度现状及影响因素。研究成果将用于毕业论文设计的学术交流，不涉及任何商业用途。
二、 参与权益
1. 完全自愿:您有权自由决定是否参与本调查，参与后亦可随时无理由退出，不会影响您在养老机构享受的任何权益。2. 严格匿名:问卷不收集姓名、身份证号等个人身份信息，所有数据将以编号形式呈现，研究报告中不会出现可识别个体的信息。3. 数据保密:纸质问卷存放于上锁文件柜，电子数据采用密码保护及加密存储;仅该毕业论文负责人与审核者可接触原始数据;数据保存期限为3年，到期后通过碎纸/物理销毁方式彻底删除。
三、潜在获益：您的真实反馈将直接帮助:完善养老机构心理健康服务体系推动;制定更符合老年人需求的心理干预方案;促进政府相关部门优化养老政策。
四、 同意声明:我已完整阅读并理解上述内容，自愿参与本次调查。确认知晓:研究这已向我解释研究目的及流程我清楚可以随时退出且无需说明理由我同意匿名数据在学术研究范围内使用
参与者签字:_________ 日期:_________
家属/监护人签字（如适用）:_________
研究负责人:谭小蓉
联系方式:15994561540
A1. 性别:
A2. 年龄:
A3. 文化程度:
A4. 健康状况:
A5. 入住养老机构类型:
A6. 入住时长:
A7. 家庭支持情况:家属探望频率:
A8. 家属是否参与服务决策（如活动选择、护理方案）:
A9. 经济来源:
B10. 您所在机构当前提供哪些心理健康服务?（可多选）
B11. 您对当前心理健康服务的整体满意度:
B12. 您认为当前服务存在哪些不足?（可多选）
B13. 您希望机构未来提供哪些服务?（可多选）
B14. 您认为心理健康服务应由谁提供?（可多选）
C1. 机构提供的心理咨询服务（如情绪疏导、压力缓解）是否满足您的需求?
C2. 心理健康教育活动（如讲座、工作坊）的频率和内容是否合适?
C3. 工作人员对心理健康问题的识别和应对能力如何?
C4. 心理服务人员的态度是否耐心、尊重您的隐私?
C5. 居住环境（如房间布局、公共活动空间）是否有利于心理放松?
C6. 是否有专用心理咨询室或安静的活动场所?
C7. 机构组织的社交活动（如兴趣小组、节日聚会）是否能促进您与他人的交流?
C8. 工作人员是否鼓励您参与社交互动?
C9. 心理健康服务是否根据您的个人需求（如疾病、兴趣）进行调整?
C10. 机构是否定期评估您的心理状态并更新服务方案?
C11. 您对机构提供的智慧服务（如在线心理咨询、智能健康监测）是否满意?
C12. 您认为智慧服务对心理健康的帮助程度如何?
C13. 您对当前提供的心理健康服务满意吗?
D14您对自己的生活基本满意吗
D15您是否放弃了很多以往的活动和爱好
D16您是否觉得生活空虚
D17 您是否常常感到烦闷
D18 您是否多数时候都感到精神好
D19 您是否担心有不好的事情发生在自己身上
D20 您是否大部分时间都感到快乐
D21 您是否常常感到无依无靠
D22 您是否宁愿在家，也不愿去做自己不太熟悉的事情
D23 您是否觉得自己的记忆力要比其他老人差
D24 您是否认为能活到现在真是太好了
D25 您是否觉得自己很没用
D26 您是否感到精力充沛
D27 您是否觉得现在的处境没有希望
D28 您是否觉得大部分人的处境都比自己好
F29 您对机构心理健康服务最满意的是哪方面?请举例说明。
F30 您认为哪些服务需要改进?请提出具体建议。
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