老年患者口服ONS服药依从性调查问卷：）

一般资料调查
1.基本信息：
姓名：
年龄【周岁】：
住院号
您的手机号
2.您的性别：
3. 3.身高：_____m    体重：___kg    BMI：______
4.您目前从事的职业：
5.婚姻状况：
6.您的教育水平：
7.您的月收入在？
8.您的医疗支付方式是？
一、Morisky问卷【MMAS-8】
  • 是
  • 否
1.您是否有时忘记服营养粉？
2.在过去两周，是否有一天或者几天忘记服营养粉？
3.治疗期间，当您感觉症状加重或者出现其他症状时您是否未告知医生而自行减少营养粉量或停止服营养粉？
4.当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带营养粉？
5.昨天您服营养粉了吗？
6.当您觉得自己的疾病得到控制时，您是否停止服过营养粉？
7.您是否觉得坚持治疗计划有困难？
Morisky问卷【MMAS-8】
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 所有时间
8.您觉得要记住按时按量服营养粉很难吗？
Morisky问卷总分，8分：依从性好，6-7分中等依从性，＜6分：依从性差，填：依从性好、中等依从性或依从性差
二、服药信念量表【BMQ】（一）必要性信念
  • 强烈不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 强烈同意
1.我的健康在未来将依赖于这种营养粉
2.没有这种营养粉我会病得很严重
3.这种营养粉能有效控制我的疾病
4.这种营养粉对我的长期健康至关重要
二、服药信念量表【BMQ】（二）顾虑信念
  • 强烈不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 强烈同意
5.我担心长期服用这种营养粉的效果
6.我有时候担心对于这种营养粉对我的身体有害
7.这种营养粉扰乱了我的生活
8.这种营养粉可能会带来不可预见的副作用
BMQ依从性判断，必要性得分＞顾虑得分，患者可能依从，反之可能不依从，填：可能依从或可能不依从
三、感知社会多维度量表【MSPSS】
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 中立
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
1.在我遇到问题时有些人（领导，朋友，家人，亲戚，同事）会出现在我的身旁
2.我能够与有些人共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友
8.我能于自己的家庭讨论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤
10.在我的生活中有些人关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
四、一般自我效能感量表【GSES】
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 基本正确
  • 完全正确
1.如果我尽力去做我总是能够解决难题
2.即使别人反对我我也有办法得到我想要的
3.对我来说，坚持理想和达到目标是轻而易举的
4.我相信自己能够有效的应对任何突入其来的事情
5.以我的才智，我能够应对意料之外的情况
6.如果我付出必要的努力，我能够解决大多数问题
7.我能够冷静的面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
8.面对一个难题时，我通常能够找到几个解决办法
9.有麻烦的时候，我通常能够想到一些应付的办法
10.无论什么事在我身上发生，我都能应对自如
感谢您的参与！
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