社区老年人痴呆恐惧与心理健康和生活质量调查问卷
第一部分：基本信息
您的年龄为
您的性别
男
女
您的教育程度为
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
您的婚姻情况
已婚
丧偶
离异
未婚
您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病等）
是
否
第二部分：痴呆恐惧量表（FODS）
请您根据自己的实际情况选择最符合的选项（1=从不，2=很少，3=有时，4=经常，5=总是）
1、我担心自己会忘记重要的事情
1
1
2
3
4
5
5
2、我害怕未来无法认出家人和朋友
1
1
2
3
4
5
5
3、我担心自己会失去独立生活的能力
1
1
2
3
4
5
5
4、想到可能患上痴呆症，我感到非常焦虑
1
1
2
3
4
5
5
5、我会因为担心痴呆症而减少社交活动
1
1
2
3
4
5
5
第三部分：焦虑自评表（SAS）
请根据过去一个月的感受选择最符合的选项（1=没有或很少时间，2=小部分时间，3=相当多时间，4=绝大部分或全部时间）
1、我感到比往常更加神经过敏和焦虑
1
1
2
3
4
4
2、我无缘无故感到害怕
1
1
2
3
4
4
3、我感到容易衰弱和疲乏
1
1
2
3
4
4
4、我感到心平气和，并且容易安静坐着（反向计分）
1
1
2
3
4
4
5、我感到心跳得很快
1
1
2
3
4
4
第四部分：抑郁自评量表（SDS）
请根据过去一个月的感受选择最符合的选项（1=没有或很少时间，2=小部分时间，3=相当多时间，4=绝大部分或全部时间）
1、我感到情绪沮丧，郁闷
1
1
2
3
4
4
2、我夜间睡眠不好
1
1
2
3
4
4
3、我无缘无故感到疲乏
1
1
2
3
4
4
4、我对未来感到有希望（反向计分）
1
1
2
3
4
4
5、我比平时更容易激怒
1
1
2
3
4
4
第五部分：生活质量评价量表（SF-36）
请根据您的实际情况选择最符合的选项：
1、您的健康限制您进行中等强度活动（如搬桌子、打保龄球）吗？
是
否
2、在过去4周内，您因身体健康原因减少了工作或其他活动的时间吗？
是
否
3、您在过去4周内，身体疼痛的程度如何？
无
轻度
中度
重度
4、在过去4周内，您感到精力充沛吗？
是
否
5、在过去4周内，您的身体健康或情绪问题在多大程度上干扰了您的社交活动？
无
轻度
中度
重度
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