基于老年人需求的社区居家养老服务质量评价调查问卷

非常感谢您参加本次调研活动，我们是新乡学院护理学院养老服务管理专业的学生，目前正在进行新密市某社区居家养老服务质量的研究，为了了解新密市某社区居家养老服务质量状况，特开展本次活动，以便促进新密市某社区在居家养老服务方面的发展。本问卷的填写全部以匿名方式进行，您仅需根据自身情况和真实感受选择适合的答案。本次调研内容会严格保密，仅用于学术分析，请您放心填写。
一、基本信息
1.您的性别：
2.您的年龄：
3.您的文化水平
4.您的婚姻状况
5.您的健康状况
6.您的居住方式
7.您的经济来源
8.您的月收入水平
二、社区居家养老服务需求情况
（一）生活需要
  • 1、完全不需要
  • 2、不太需要
  • 3、有一定需要
  • 4、有较强需要
  • 5、非常需要
您对助餐送餐服务（上门做饭、预约送餐或长者饭堂等）的需求情况？
您对出行接送服务（顺风出行、接送服务或车票预订等）的需求情况？
您对保洁助洁服务（居室清洁、生活护理或上门洗涤等）的需求情况？
您对家政维护服务（管道疏通、家电维修或电路检修等）的需求情况？
您对日间照料服务（生活照护、膳食供应或保健康复等）的需求情况？
您对代办代取服务（商品代购、事务代办或物品代取等）的需求情况？
您对经济援助服务（养老补贴、公益捐赠或子女帮扶等）的需求情况？
（二）安全需要
  • 1、完全不需要
  • 2、不太需要
  • 3、有一定需要
  • 4、有较强需要
  • 5、非常需要
您对适老改造服务（辅具配备、隐患排查或定期检测等）的需求情况？
您对安全防护服务（安全监护、紧急救援或服务热线等）的需求情况？
您对助医就医服务（陪诊就医、上门看病或定期体检等）的需求情况？
您对健康管理服务（用药指导、疾病预防或健康档案等）的需求情况？
您对医疗保健服务（康复护理、安宁疗护或营养指导等）的需求情况？
您对心理咨询服务（疏导情感、排解困扰或心理辅导等）的需求情况？
（三）社交需要
  • 1、完全不需要
  • 2、不太需要
  • 3、有一定需要
  • 4、有较强需要
  • 5、非常需要
您对文化娱乐服务（文艺汇演、棋牌娱乐或爱好交流等）的需求情况？
您对体育运动服务（锻炼指导、体育比赛或运动教学等）的需求情况？
您对精神慰藉服务（聊天解闷、读书读报或电话问候等）的需求情况？
您对情感关怀服务（节日慰问、代际交流或上门探访等）的需求情况？
（四）尊重需要
  • 1、完全不需要
  • 2、不太需要
  • 3、有一定需要
  • 4、有较强需要
  • 5、非常需要
您对养老保障服务（专属政策、孝风塑造或爱老活动等）的需要情况？
您对法律援助服务（纠纷调节、法律咨询或权益保护等）的需求情况？
您对临终关怀服务（丧亲关怀、心理调节或辅助治疗等）的需求情况？
（五）自我实现需要
  • 1、完全不需要
  • 2、不太需要
  • 3、有一定需要
  • 4、有较强需要
  • 5、非常需要
您对老年教学服务（文化学习、康养知识或智能培训等）的需求情况？
您对邻里互助服务（参与公益、结对帮扶或经济救助等）的需求情况？
您对组织管理服务（主持活动、管理社区或建言献策等）的需求情况？
三、社区居家养老服务质量评价
（一）日常生活照料服务
  • 1、质量非常低
  • 2、质量较低
  • 3、一般
  • 4、质量较高
  • 5、质量非常高
社区服务人员在日常照料过程中态度和蔼有耐心
社区食堂能及时供应饭菜
社区服务人员能够按照约定时间提供上门照料服务卫生
社区提供的日常照料服务根据您的实际需求安排
当您有日常保洁需求时，您觉得社区服务人员能提供安心可靠的服务
社区食堂饭菜供应稳定，质量可靠
社区食堂环境看起来很卫生、设施完善
保洁人员的工具完备，衣着整洁
（二）医疗康复保健活动
  • 1、质量非常低
  • 2、质量较低
  • 3、一般
  • 4、质量较高
  • 5、质量非常高
社区医院及卫生服务站人员经过专业培训
社区医生能根据您的实际情况制定治疗方案
社区医护人员态度好，有耐心
社区卫生服务中心有专业医疗设备
您方便就近获得医疗服务
您获得医疗护理服务可靠安心
（三）精神情绪慰藉服务
  • 1、质量非常低
  • 2、质量较低
  • 3、一般
  • 4、质量较高
  • 5、质量非常高
社区开展的文娱、体育活动符合您的心理、生理状况
社区有完善的休闲场地和设施
社区能定期开展文娱、体育活动
社区陪聊、户外陪游及心理咨询等服务人员态度好、有耐心
您认为服务人员经过专业培训，令人放心
四、若您有意见或者建议，请填写：
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