农村老年人养老服务需求调查问卷
一、个人基本情况
1.您的性别：
A.女
B.男
2.您的年龄实周岁？
60～65
66～70
71～75
76～80
81～85
86～90
91岁以上
3.您的婚姻状况：
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
E.其他
4.您的自理能力：
A.完全自理
B.半失能(多病或瘸拐)
C.失能(完全不能自理)
5.您家的年轻子女是否在外打工？
A.是
B.不是
6.您的生活来源是什么(多选）
A.子女补贴
B.自己工作
C.政府补助
D.以往的积蓄
E.其他(请注明)
7.您现在全家每月的总收入(居住在一起的家庭成员收入之和)大约有多少？
A.1000元以下
B.1000~3000元
C.3000~5000元
E.5000元以上
8.您的每月花销有多少
A.1000元以下
B.1000~2000元
C.2000~3000元
D.3000~4000元
E.4000以上
9.您家的收入主要用于哪些方面(可以多选)
A.缴纳医疗和养老保险
B.看病买药
C.养老
D.支援子女
E.其他（请注明）
三、养老基本现状
10.您现在的日常生活主要由谁来照料?
A.自理
B.老伴相互照料
C.子女
D.其他亲友
E.保姆
F.其他(请注明)
11.您愿意选择什么样的养老方式?
A.居家养老
B.幸福院养老
C.机构养老(养老院、敬老院)
D.其他(请注明)
12.如果在您居住地或附近新建一家养老院，服务和收费在不同档次，您会如何选择？
A.2000元以下
B.2000-2500元
C.2500-3000元
D.3000-3500元
E.3500元以上
13.如果选择入住养老院，您优先考虑的因素是什么?
A.服务质量
B.价格
C.居住环境
D.离家远近
E.其他(请注明)
14.您最需要的养老服务是什么(可以多选)?
A.休闲娱乐
B.家政服务
C.定期身体检查
D.有人陪伴聊天
E.医疗保健
F.其他(请注明)
15.您最喜欢参加的娱乐活动有哪些(可以多选)?
A.种花养草
B.打麻将
C.老年活动室的活动
D.户外健身
E.积聚晨练
F.其他（请注明）
16.在居家养老方面，您认为当前迫切需要政府和社会解决哪些问题（可以多选）
A老年人活动室少、离家远的问题
B适合老年人的活动少、生活单调的问题
C老年人的做饭或送餐问题
D老年人洗澡不方便的问题
E其他（请注明）
17.在养老方面，目前您最大的感受是什么?
A.心灵孤独
B.日常生活无人照顾
C.安全问题
D.独自承担体力劳动
E.生活贫困
F.其他(请注明)
18.您支持在本地建立农村养老幸福院吗?
A.支持
B.不支持
C.无所谓
四、“互联网+”养老
19.您平常上网吗?
A.经常上网
B.偶尔上网
c.从来不上网
D.家里没有网
20.您会不会使用手机上的下列用途(可以多选)?
A.短信
B.微信
C.App
D.其他(请注明)
21.您在过去一年中， 通过互联网、手机App、紧急呼叫系统等途径， 寻求过养老服务方面的帮助吗?
A.有过
B.没有
22.如果您曾经利用互联网、手机App、紧急呼叫系统等寻求帮助， 主要是寻求什么帮助(可以多选)?
A.代购日常生活用品
B.代购药品
C.找保姆
D.找人陪同上医院
E.请医生上门看病
F.请人维修
G.请人帮忙
H请人打扫卫生
J.其他（请注明）
23.您觉得现在从网上或手机App等途径寻求养老服务帮助， 方便吗?
A.方便
B.不太方便
24.如果您觉得现在从网上或手机App等途径寻求养老服务帮助不方便的原因是什么（可多选）
A.上门养老服务的机构少
B.收费太贵
C.服务质量不高
D.不会使用app，网络设施等
E.其他
25.如果通过互联网寻求所在社区和养老服务机构提供上门养老服务，您最希望提供哪些服务（可以多选）？
A.代购日常生活用品
B.代购药品
C.找保姆
D.陪同上医院
E.医生上门看病
F.帮忙做饭
G.帮忙照顾日常
H..其他（请注明）
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