手术前健康状况评估

您好，为了更好评估您的健康状况及给出最合适的康复计划，请回答以下调查问卷的所有问题，涉及最近一段时间的身体健康状况，膀胱、肠道和盆腔的症状。选择没有对错，请选择最接近您的情况。

SF-12健康评估表
1. 姓名：
2. 年龄
3. 总体而言，您的健康状况是：
4. 进行中等强度活动时，您是否会受到健康状况的限制，比如移动桌子、推动吸尘器、打保龄球或者高尔夫球？如果受到限制，受限程度多大？
5. 您的健康状况对爬楼梯的限制程度有多大？
6. 过去4周，是否因为健康原因不能圆满完成日常工作？
7. 过去4周，是否因为身体健康原因导致某种工作或活动受限？
8. 过去4周，是否因为情绪或心理问题不能圆满完成工作？
9. 过去4周，是否因为情绪或者心理问题不像以往专心工作？
10. 过去4周，疼痛在多大程度上影响到您的正常工作（包括家庭以外的工作和家务）？
11. 过去4周，您有多少时间感到心平气和？
12. 过去4周，您有多少时间感觉精力充沛？
13. 过去4周，您有多少时间感觉沮丧和抑郁？
14. 过去4周，身体健康和心理问题是否影响到您的社交活动（比如拜访朋友和亲戚等）？
EQ-5D健康评估量表
15. 行动能力
16. 自我照顾
17. 日常活动(如工作、 学习、家务、家庭或休闲活动)
18. 疼痛或不舒服
19. 焦虑或沮丧
20. 我们想知道您今天健康状况的好坏。 100代表您想象中最好的健康状况。 0代表您想象中最差的健康状况。请给自己健康状况评分。
您想象中最差的健康状态(0)
您想象中最好的健康状态(100)
盆底功能量表p-20，请根据具体您最近3个月实际情况，选择最接近您状态的情况
21.

经常体验到下腹压迫感吗？

22.

经常感到盆腔坠胀吗？

23.

经常看到或感到外阴肿物脱出吗？

24.

曾经需要推压阴道后直肠周围来协助排便吗？

25.

经常有膀胱排尿不尽的感觉吗？

26.

曾经不得不用手指拖起阴道的膨出部分来协助排尿吗？

27. 便秘，排便困难?
28. 无法排尽大便?
29. 在大便成形的情况下，经常不能控制排便?
30. 当大便松散时，经常不能控制排便?
31. 经常不能控制肛门排气?
32. 经常在排便时感到疼痛?
33. 排便急迫，不得不奔向卫生间
34. 在排便时或之后有肠管从直肠脱出吗?
35. 经常感到尿频吗？
36. 经常有与排尿急迫相关的漏尿吗？急迫就是必须立刻去卫生间排尿的强烈感觉？
37. 经常有咳嗽、打喷嚏或大笑引起的漏尿吗？
38. 经常有少量漏尿吗？
39. 经常排空膀胱有困难吗？
40. 经常感到下腹或生殖道不适吗？
安德森症状量表（MSASI） ：在过去的24小时，您以下症状有多严重？请选择适合您的答案，从0（没有的症状）到10（你可以想象的最严重的程度）。
41. 您疼痛的严重程度为？
42. 您疲劳(乏力)的严重程度为？
43. 您恶心的严重程度为？
44. 您失眠的严重程度为？
45. 您抑郁的严重程度为？
46. 您呼吸急促严重吗？
47. 您记忆很糟糕吗？
48. 您胃口不好的严重吗？
49. 您感觉困倦吗？
50. 您口干最严重的的程度为？
51. 您感觉悲伤吗？
52. 您呕吐严重吗？
53. 您感觉麻木刺痛吗？
54. 一般活动  
55. 情绪
56. 工作
57. 您和其他人的关系
58. 散步
59. 享受生活
FACT-cx问卷
60.
生理状况
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
GP1 我精神不好
GP2 我感到恶心
GP3 因为我身体不好，我满足家庭的需要有困难
GP4 我感到疼痛
GP5 治疗的副作用使我感到烦恼
GP6 我觉得病了
GP7 我因病被迫要卧床休息
61.
社会/家庭状况
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
GS1 我和朋友们很亲近
GS2 我在感情上得到家人的支持
GS3 我得到朋友的支持
GS4 我的家人已能正视我患病这一事实
GS5 我满意家人间对我疾病的沟通方式
GS6 我与自己的配偶（或给我主要支持的人）很亲近
62. 不管您近期的性生活的程度，请回答下面的问题
63.
社会/家庭状况
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
GS7 我对自己的性生活感到满意
64.
情感状况
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
GE1 我感到悲伤
GE2 我满意自己处理疾病的方式
GE3 在与疾病的抗争中，我越来越感到失望
GE4 我感到紧张
GE5 我担心我可能会去世
GE6 我担心自己的病情会恶化
65.
功能状况
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
GF1 我能够工作（包括在家里工作）
GF2 我的工作（包括在家的工作）令我有成就感
GF3 我能够享受生活
GF4 我已经面对自己的疾病
GF5 我睡得很好
GF6 我在享受我过去常做的娱乐活动
GF7 我对现在的生活质量感到满意
66.
请在每行圈选来表明适用于您过去7天情况的回答。

  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
Cx1 阴道分泌物或出血使我感到烦恼
Cx2 阴道的气味使我感到烦恼
Cx3 我害怕有性行为
B4 我感到自己在性方面有吸引力
Cx4 我感到阴道太窄或太短
BMT7 我担心我生孩子的能力
BL4 我对性生活有兴趣
C7 我喜欢我的外表
Cx6 便秘使我感到烦恼
C6 我的食欲好
BL1 我控制不了自己的小便
BL3 我小便时有灼痛感
Cx7 我小便时难受
HN1 我能够吃我喜欢的食物
67.
请在每行圈选来表明适用于您过去7天情况的回答。

  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
Sp1 我感到平静
Sp2 我有生活下去的理由
Sp3 我的生活很充实
Sp4 我很难感到内心平静
Sp5 我感到我的生活有目标
Sp6 我能够深入我的内心找到安慰
Sp7 我的内心感到和谐
Sp8 我的生活缺乏意义和目的
Sp9 我在信仰或精神信念中找到安慰
Sp10 我在信仰或精神信念中找到力量
Sp11 我的疾病坚定了我的信仰或精神信念
Sp12 我知道无论我的病情有何变化，一切都会没事
女性性功能量表（FSFI）
68. 过去四周内，出现性欲的频率如何?
69. 过去四周内，出现性欲的频率如何?
70. 过去四周内，如何评价您的性欲高低?
71. 过去四周内的性爱活动或性交时，您是否经常感受到性激动?
72. 过去四周的性爱活动或性交时，如何评价您的性激动水平?
73. 过去四周的性爱活动或性交时，产生性激动的自信心强吗?
74. 过去四周的性活动或性交时，对性激动或性兴奋状况经常是满意的吗?
75. 过去四周内的性爱活动或性交时，阴道是否经常变得湿润?
76. 过去四周内的性爱活动或性交时，阴道湿润很困难吗?
77. 过去四周的性爱活动或性交时，阴道湿润经常能够持续到性交完成吗?
78. 过去四周的性爱活动或性交时，阴道湿润持续到性交完成很困难吗?
79. 过去四周内，当进行性刺激或性交时，经常能达到高潮吗?
80. 过去四周内，当进行性刺激或性交时，达到高潮很困难吗?
81. 过去四周内的性爱活动或性交时，您达到高潮的能力是否令您满意?
82. 过去四周内的性活动中，你与配偶之间情绪的亲密程度使您满意吗?
83. 过去四周内，与配偶之间的性爱活动使您满意吗?
84. 过去四周内，您对整个性生活质量满意吗?
85. 过去四周内的性活动中，当向阴道内插入时，经常体验到不舒适或疼痛吗?
86. 过去四周的性活动中，当阴道插入之后，经常体验到不舒适或疼痛吗?
87. 过去四周内的性活动中，当阴道插入时或插入之后，如何评价不舒适或疼痛的水平或程度?
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