社区老年居民中医药融合健康管理服务需求调查表

亲爱的社区朋友:您好！
为了积极推进中医药融合社区健康管理服务，提高社区居民的健康素养和健康水平，我们组织了本次调查，希望您能给予支持和配合。
填表说明:请按照您的个人状况如实填写，本次调查将严格遵照《中华人民共和国统计法》保护您的隐私，感谢您的配合和支持！

一、个人信息

1.您的性别:

①男②女

2.您的年龄是:

①60至65岁②66至70岁③71至75岁④75岁以上

3.您的婚姻状况:

①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他（含同居但未领结婚证者）

4.您的文化程度:

①不识字或识字很少②小学③初中④高中／职高／中专⑤大专／本科⑥硕士及以上

5.您退休前或60岁之前（50-60岁之间）的最主要职业:所从事的职业:

①农民/农民工②军人③公务员或职员④工人/服务人⑤无职业者⑥其他，请注明:

6.根据您的估计，去年您家庭的平均月收入:

①<2000元②≥2000~<4000元③≥4000~<6000元④≥6000~<8000元⑤≥8000元

7.您的医疗保险类型:

①城镇职工基本医疗保险②城乡居民基本医疗保险③商业医疗保险④没有保险⑤新型农村合作医疗⑥大病统筹⑦其他

二、健康管理服务认知与关注情况

8.以下关于“健康”的认识，您认为哪一项是正确的?

①健康就是没有能感觉到的病痛和不适感，不用去医院②健康就是自己觉得难受，但医生说没有疾病③健康就是身体、心理、社会适应能力和道德上的完好状态，不仅指没有疾病或虚弱

9.您听说过“健康管理”吗?

①不知道②听说过③很熟悉

10.您了解和学习健康管理相关内容的途径是? *（可以由上题设置跳转，也可以考虑多选）

①宣传栏、传单、小册子②互联网③电视④广播⑤报纸⑥书籍杂志⑦科普讲座⑧亲友同事⑨医生处⑩其他

11.您觉得自己需要健康管理吗?

①非常需要②可以尝试③无所谓④不太需要⑤不需要

12.如果您需要健康管理，您倾向于通过何种渠道获取健康管理知识?

①与医护人员交流②健康教育讲座③报纸④书籍杂志⑤宣传手册⑥电话咨询⑦健康管理知识交流会⑧其他

13.您愿意自付一定费用来对自己的健康进行管理吗?

①不愿意②愿意③无所谓

14.如果您愿意承担一定费用用来进行健康管理，您所能接受的价格是多少?

①每年2000元以上②每年1000-2000元③每年500-1000元④每年500元以下

15.如果您愿意在健康管理方面支付费用，以下哪些服务是您最可能尝试的?

①健康体检②健康危险因素评估③中医养生保健④慢性病控制与干预饮食⑤营养指导⑥运动指导⑦心理调适⑧其他

三、中医药养生保健方法应用情况

16.您之前听说过治未病吗?

①不知道请跳至18题②听说过③很熟悉

17.如果您听说过或对中医药养生保健很熟悉，那么您是从何种渠道了解到的呢?

①政府宣传②互联网③电视④广播⑤报纸⑥书籍杂志⑦科普讲座⑧亲友同事⑨医生处⑩其他

18.使用中医服务时，您会倾向于选择的机构?

①大型综合性医院②中医医院③社区医院④私人门诊⑤其他

19.您应用针灸、按摩、拔罐等中医服务的频率?

①半年内使用中医服务>5次②半年内使用中医服务<5次③半年内使用中医服务0次

20.您对接受中医服务的效果是否满意?

①非常满意②比较满意③基本满意④不太满意⑤很不满意

21.您需要中医养生理论来干预、监督健康吗?

①非常需要②可以尝试③无所谓④可以尝试⑤不需要

22.如果您愿意在中医服务方面支付费用，以下哪些服务是您最可能尝试的?

①中药复方②中成药③针灸④推拿⑤火罐⑥中医养生膏方⑦中医体质辨识与调节⑧其他

四、保健及医疗费用支出情况

23.扣除医保支付外，您去年自付的就医费用在以下哪个区间内?(包括:门诊、住院、去药店购买药品等)

①2000元以上②1000—2000元③500-1000元④500元以下⑤无

24.您去年花费的保健费用在以下哪个区间内?(包括:保健品、健身器械、健康管理服务、商业体检、购买商业健康保险等)

①2000元以上②1000-2000元③500-1000元④500元以下⑤无

25.如果您在保健费用方面有花费，您主要的支出在以下哪部分?

①保健品②健身器械③中医治疗仪器(火罐、针灸等)④健康体检⑤健康管理服务⑥商业健康保险⑦其他

26. 26.对于社区老年居民中医健康管理服务您还有何建议及意见:_________________________

问卷到此结束，感谢您的支持与配合！

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