城市社区老年人精神养老服务可及性调查问卷
您好!为了解社区精神养老服务现状,更好的保证精神养老服务可及性,我们设计该份调查问卷,希望得到您的支持,为研究工作提供宝贵的资料。
答题很简单,请在所选答案后面的括号里面打勾即可。此次调查进行的是抽样调查,采取不记名的方式。对您所提供的资料,我们将严格保密。希望您能如实选择和填写。占用了您宝贵的时间,我向您表示衷心的感谢!
您的性别
男
女
您的年龄
60—65
65—70
70—75
75—80
80以上
您的受教育水平
无
小学
初中
高中、中专
大学
大学及以上
您的婚姻状况属于下列哪种情况? □
有配偶
无配偶
老人现在的居住情况(目前与谁同住)?
与子女同住
不与子女同住
您的收入水平:
1000 元以下
1000—2000
2000—3000
3000—5000
5000 以上
您目前的主要收入来源? □
A.退休金
B.子女供给
C.劳动收入
D保险救济
E 其他
您的生活能否自理?
完全自理
需要他人适当帮助
需要他人照顾
您实际的身体健康状况如何?
很不好
不好
一般
好
很好
您平时在生活中是否会感到孤独、寂寞?
A总是
B经常
C有时
D很少
E从不
您与子女交流情况
经常交流
不经常交流
您对社区活动中心到您家距离的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对到社区活动中心的方便程度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对从家到社区活动中心所花费的时间长度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您认为社区活动中心的服务人员数量
非常不充足
不充足
一般
充足
非常充足
您认为社区组织精神文化活动的种类
非常不充足
不充足
一般
充足
非常充足
您对社区适老服务设施驾驭度
非常难
难
一般
容易
非常容易
您对社区所提供的精神养老服务的接受度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对社区工作人员的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对社区尊老氛围的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对邻里关系的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对社区治安管理的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对社区环境卫生的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对社区绿化程度的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对社区空气质量的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对每次社区组织的文化活动时间长度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对社区组织精神文化活动频次的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对参与社区精神文化活动方式的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对社区组织精神文化活动形式的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对社区组织精神文化活动内容的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
您对社区文化娱乐服务的价格可承担度
非常不能承担
不能承担
一般
能
非常能
您对社区精神慰藉服务的价格可承担度
非常不能承担
不能承担
一般
能
非常能
您对目前自己经济状况的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
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