老年人日常生活与健康状况调查
尊敬的老年朋友:
您好!为了更好地了解您的需求,优化资源配置,我们开展本次匿名调查,本问卷将不会泄露您的个人信息。您的回答将帮助我们改进服务,感谢您的参与!
一、基本信息
1、您的年龄是?
2、您的性别是?
二、生活状况与需求
3、您目前的居住状况是?
独居
与子女同住
养老院
4、您日常生活中遇到的最大困难是什么?
行动不便
家务劳动
购物与烹饪
使用交通工具
其他
5、您的主要经济来源是什么?
退休金
子女资助
社会保障
其他
6、您认为自己的经济状况足够满足日常生活需要?
完全足够
基本足够
有些困难
非常困难
7、 您通常进行哪些休闲娱乐活动?
阅读
看电视
旅游
参加社区活动
其他
8、您对现有的休闲娱乐设施和服务满意吗?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
三、健康状况与医疗服务
9、您目前患有哪些慢性疾病?
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
骨质疏松
关节炎
恶性肿瘤
其他
10、您如何评价自己的整体健康状况?
非常好
良好
一般
较差
非常差
11、您是否定期接受医疗检查?
总是
经常
偶尔
从不
12、您对现有的医疗服务(包括就医便利性、医生态度、医疗费用等)满意吗?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
13、您是否了解基本的健康保健知识?(如合理膳食、适量运动等)
是
否
14、您在日常生活中是否遵循健康保健建议?
总是
经常
偶尔
从不
五、心理健康与社会支持
15、您是否经常感到孤独或焦虑?
总是
经常
偶尔
从不
16、您认为自己的心理健康状况如何?
非常好
良好
一般
较差
非常差
17、您与家人、朋友的联系频率如何?
每天联系
每周几次
每月几次
很少联系
18、您是否参与社区或志愿者活动,并从中获得支持或满足感?
总是
经常
偶尔
从不
六、运动情况
19、您每周进行体育活动的次数是?
0次
1-2次
3次及以上
20、您通常进行哪些类型的体育活动?
散步
慢跑
太极拳
广场舞
其他
21、您每次体育活动的时间大约是多久?
15分钟以内
15-30分钟
30分钟以上
七、营养状况
22、您每天的饮食是否均衡?
是
否
23、您是否经常摄入足够的蔬菜、水果和蛋白质?
经常
偶尔
很少
从不
24、您是否有特定的饮食限制或偏好?(如糖尿病饮食、素食等)
是
否
25、您对未来的生活有哪些期望或担忧?(如健康状况、经济状况、社会关系等)
关闭
更多问卷
复制此问卷