仟源医药“仟源信廿”营销团队开年团建身体情况调查问卷
各位队员大家好,为了您可以顺利参加仟源医药“仟源信廿”营销团队开年团建活动,同时进一步了解大家的身体状况以及保证活动期间队员的身体健康,请您如实填写以下信息,组委会将严格保密,如有隐瞒的情况,请自行承担因未报备身体隐疾所带来的一切后果。毅行医疗组将根据您的填写情况,做进一步的了解或跟进,感谢您的关注和配合!
1. 姓名
2. 电话号码
3. 所在的部门
4. 最近1个月,运动过程中是否有不适?(明显运动能力下降、呼吸困难、胸闷、肌肉无力等)
是
否
5. 最近1-2个月的运动习惯(如跑步、球类运动、健身、游泳;
每次运动时间30分钟以上为有效次数
)
一月8次及以上
一月5-7次
一月3-4次
一月1-2次
从不
6. 是否有重大手术史(如动脉搭桥术、心脏瓣膜术、器官移植术等)
有
无
7. 既往病史
高血压
高血糖
心肌炎
重症肌无力
心肌梗死
其他
无
8. 呼吸系统疾病
慢性支气管炎
肺心病
哮喘
呼吸性碱中毒
肺气肿
肺结核
咯血
其他
无
9. 循环系统疾病
心律失常
心绞痛
瓣膜病
血栓
冠心病
其他
无
10. 消化系统疾病
胃炎
反流性疾病
肠炎
消化道出血
胃溃疡
肝胆疾病
肠病
胰腺炎
其他
无
11. 神经系统疾病
脑梗
癫痫
脑出血
运动障碍
其他
无
12. 泌尿系统疾病
肾积水
肾炎
尿路感染
尿路结石
肾病
前列腺炎
其他
无
13. 内分泌系统疾病
糖尿病
甲亢
代谢异常
肾上腺疾病
甲减
其他
无
14. 肌肉骨骼系统
畸形
骨折病史
关节疾病
其他
无
15. 血液系统疾病
白血病
血小板减少
贫血
粒缺
凝血异常
其他
无
16. 免疫系统疾病
肿瘤
SLE
皮肌炎
过敏
血管炎
其他
无
17. 上述未提及到的相关身体情况,如妊娠、经期(活动期间)等。
有
无
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