社区老年人内在能力、健康素养和社会参与相关性的调查

您的性别：
您的年龄：
受教育程度：
婚姻状况：
居住地：
居住状况：
家庭人均月收入：
医保类型：
慢性病数量（高血压、糖尿病、高血脂、慢阻肺、慢性胃炎等）：
吸烟：
饮酒：
自评健康：
1.您的5次不依靠外力站起、坐下≤14s
2.过去3月内是否非刻意减重的情况下体重下降大于3kg?
3.是否有食欲下降?
记忆三个词语：国旗、白云、太阳（无需作答）
4.今天是哪年哪月哪天?现在在哪里?
5.是否能回忆三个词语?
6.在过去2周，是否感觉心境低落?
7.在过去2周，是否有兴趣减退?
8.你的视力是否有下降且影响日常生活?
9.你的听力是否有下降且影响日常生活?
1.阅读医院或者诊所的健康小册子
2.根据医生提供的信息做出健康决策
3.阅读书面信息是否有困难
4.理解日常生活中接触的健康信息
5.遵医嘱(比如按照医生的要求服药)
6.独自去医院看医生(如三甲大医院)
7.通过与医生的交流获取自己需要的信息
8.支付看病的费用
9.单独填写医疗表单(比如门诊卡)
10.支付管理自身健康的费用
11.从大量的信息中找到自己需要的信息
12.对自身健康不懂的，是否会积极的去寻找答案?
13.对自己不理解的健康信息，您是否会要求家人或朋友帮你理解?
14.您是否经常和病友一起参加有益健康的活动(体育锻炼、听健康讲座)
15.是否每次看医生都能做一些准备工作(事先想好要问医生的问题)
16.除医生外，您是否经常同其他人讨论你的健康?
17.您在多大程度上考虑过把自己在日常生活中所得到的健康信息付诸实践?
18.您在多大程度上想过去询问医生治疗措施中不懂的方面?
19.有时医生解释不太明白，你在多大程度上会继续追问呢?
20.您在多大程度上考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
21.你是否愿意在健康问题上投入时间?
22.你是否愿意关注自身的健康需求(信息资源、卫生资源等)
23.你是否愿意花费精力来改善自身健康?
24.你是否愿意通过改变生活方式来改善健康?
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
2.近一年来您：
3.您与邻居：
4.您与同事：
5.从家庭成员得到的支持和照顾：夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：
9.您遇到烦恼时的求助方式：
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：
更多问卷 复制此问卷