保险方案个性化预算问卷

本问卷需收集以下核心信息用于制定专业投保建议，请尽可能全面回答，如遇不适用问题可略过，
所有信息仅用作方案制定及投保等保险相关事宜，我将对所有信息做好保密工作。

您考虑为谁购买保险？

为自己为配偶为子女为父母

本人职业:

本人生日:

本人是否有社保（城镇职工医保、城镇居民医保、农村医保等任意一种）:

是否

父亲生日:

父亲是否有社保（城镇职工医保、城镇居民医保、农村医保等任意一种）:

是否

母亲生日:

母亲是否有社保（城镇职工医保、城镇居民医保、农村医保等任意一种）:

是否

如有其他家庭成员作为受保对象，请直接在此填入其姓名、性别、职业、生日、是否有社保（一项都不能缺）：

目前您的家庭已经拥有哪些保障？

A、社保B、单位保险补充C、商业保险D、其他

此前买保险一般是谁负责的?

A、我本人B、我配偶C、我父母D、其他（请补充）

需求意向:我想通过保险解决以下问题:

重大疾病带来的巨额医疗费用、康复费用及收入损失普通住院医疗的费用报销经济支柱突然倒下导致的家庭困境遭遇大病时排队难、床位难、手术难问题，又无法通过熟人关系安排家庭重大变故、经营失败等带来的债务隐患、资产冻结问题规划子女教育金规划个人养老金提前卡位养老社区席位，保证老后入住资格家庭资产按本人意愿传承，避免纠纷、损耗和不可知风险规划专属婚内个人财产，避免婚姻关系变故造成个人财产损失其他

我希望在以下时间内买好保险:

我希望越快越好一个月内三个月内不急，三个月以上都行

如果情况比较紧急，是否需要顾问提醒、跟催?

需要，我有拖延症，还经常忘事不需要，我心里有数，想好了自然会告诉你看情况，你觉得必要的时候就提醒我一下吧

本人体况（普通发烧感冒、医保卡仅用于结账而非就诊可不理会，常见体况异常参见下图）

曾经住院或手术（请补充说明住院原因或具体手术）曾经确诊疾病（请补充说明相应疾病情况）曾经外借医保卡看病（请说明借给谁、看什么病）曾有体检异常，详见体检报告从来没有住院、没有手术、没有确诊疾病，没有医保卡外借

父亲体况（普通发烧感冒、医保卡仅用于结账而非就诊可不理会）

曾经住院或手术（请补充说明住院原因或具体手术）曾经确诊疾病（请补充说明相应疾病情况）曾经外借医保卡看病（请说明借给谁、看什么病）曾有体检异常，详见体检报告从来没有住院、没有手术、没有确诊疾病或医保卡外借

母亲体况（普通发烧感冒、医保卡仅用于结账而非就诊可不理会）

上题中，最近五年内曾经接受体检的（包括单位体检、婚检、入职体检或其他形式检查），请提供相应体检报告（拍照或电子版均可）。

A、已微信发送B、暂时手上没有，要找找，稍后发C、体检报告找不到了D、没做过体检

现在家里有哪些负债或贷款:

房贷（请写总额，每月还款额）车贷（请写总额，每月还款额）其他贷款（只写总额）没有贷款

赡养成本:父母是否需要你们赡养，如果要，一年要给大概多少钱:

有，每年金额为不用给

生活成本:除了上面提到的贷款、教育成本、赡养成本，每个月生活费大概多少:

预算匹配:当前家庭年收入大概是多少万（大概数即可，如单身，则填写本人年收入）:

我打算每月拿出（）元用于缴纳保费，为家庭配置安全保障。

1000以内1000-30003000-50005000-1000010000以上

若我的初始预算不够，无法完成所有必要配置，我可以接受的方案是:

降低保额削弱保障内容减少保障对象适当增加预算

储蓄习惯:25-35岁，是起步做储蓄，为将来的自身养老做规划的最佳年龄，你们家开始有这方面的规划和行动了吗:

有，我想规划应对婚姻风险的个人财产保全有，主要规划夫妻养老有，主要规划孩子教育金有，主要规划资产隔离和传承有，主要进行强制储蓄，以备不时之需没有，我觉得还早其他，请补充

一旦有较为极端的重大风险，能够动用多少风险备用金:

10万以内10-30万30-50万50-100万100万以上

27. 姓名：_________
电话：____________

第一组【家庭基本信息】

1. 家庭核心成员构成（可多选）

单身贵族新婚未育二胎家庭三代同堂

2. 子女教育阶段

学龄前（0-6岁）基础教育阶段（7-18岁）海外深造规划（19岁+）

3. 家庭医疗资源选择偏好

内地三甲医院优先香港/海外高端医疗商业医疗保险全覆盖

#### 第二组【财富管理目标】1.短期规划重点（3年内）

资产增值跨境配置债务优化

2. 长期财富诉求（5年以上）

退休现金流（例:月需$3k+）隔代传承规划税务身份匹配

3. 当前最大财务焦虑点

海外留学费用波动汇率风险对冲突发医疗支出

#### 第三组【健康风险管理】1. 过去3年重大医疗支出

住院手术（>$5万）慢性病管理（年>$2万）癌症/心脑血管治疗

2. 坚持的健康管理项目（多选）

年度全面体检肿瘤基因筛查高端影像检测（PET-CT等）

3. 体检异常指标记录

乳腺/甲状腺结节三高指标异常肿瘤标记物波动

#### 第四组【保险偏好认知】1. 保单价值关注维度

保证现金价值增速分红达成率记录多币种转换灵活度

2. 对增值服务需求强度

第二医疗意见（如保诚安心医服务)跨境理赔协助养老社区对接

#### 第五组【退休规划】1. 理想退休生活标准

基础生存型（月预算<$5k）品质生活型（月$5k-$15k）高端养老社区（月>$15k）

2. 退休金储备进度

小于目标金额30%30%-70%区间大于70%接近达标

健康大事记：请填写：医疗事件、年龄段 || 支出金额| 保障覆盖情况（示例节选）

30-35岁| 甲状腺结节切除手术 | 85,000 | 内地医保报销40% |

| 40岁 | 首次PET-CT肿瘤筛查 | 22,800 | 自费完成[注1] |

| 45岁 | 子女香港疫苗接种（HPV九价） | 15,600 | 高端医疗险覆盖90% |

| 50岁 | 骨质疏松治疗（年度药物+理疗） | 48,000 | 储蓄型保单提款支付

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