老年人社会参与和心理健康状况问卷调查
尊敬的老年朋友您好！
我是宁夏医科大学的学生，为了解老年人的心理健康状况，我们组织了这次调查，请您放心，我们对您的个人信息和问卷内容将严格保密，仅用于学术研究之用，不会对您造成任何的影响。请您根据之间的实际情况，认真、如实填写问卷，您的每一份回答都对我们非常重要。
再次感谢您的参与和支持！祝您身体健康，生活愉快！
A01.性别
男
女
A02.年龄
60-65
66-70
71-75
76-80
80以上
您的民族是
汉族
回族
维吾尔族
蒙古族
其他
A03.文化程度
没上过学
小学
初中
高中
大专
本科及以上
A04.婚姻状况
未婚
已婚
离婚或者丧偶
A05.曾从事职业情况
农民
工人
企业员工
医生、教师、工程师、企事业单位员工
行政机关人员、军人
其他
A06.您的收入来源是（可多选）
①养老金
②家庭转移性收入（子女资助、配偶的收入）
③劳动收入（工资性收入、经营性收入）
④财产性收入（利息、租金的收入等）
⑤政府或社团的补贴
⑥其他收入
A07.您目前有存款吗?
是
否
B01.您有多少子女?
0
1
2
3个及以上
B02.目前您和谁居住在一起?
独居
老伴儿
仅与子女
与老伴、子女、（外）孙子女混住
B03您所在的社区有以下组织或设施吗?
是
否
B04.您所在的社区有哪些组织或设施
健身器材或场地
老年活动中心
老年大学
其他
B05.您所在的社区开展过老年人活动吗?
是
否
B06.您所在的社区开展过哪些老年人活动?
表演性活动（歌舞）
医疗保健咨询活动
组织旅游活动
其他
C01.您平常是否参加过健身娱乐类活动?
是
否（跳答C04）
C02.您参加过哪些健身娱乐类活动?（可多选）
拳类运动
舞蹈类
打腰鼓
慢跑
爬山
打乒乓
散步
旅游、打麻将、打牌
其他
C03.您平均多久参加一次活动?
每天
一周三次
一周一次
半个月
半个月以上
C04.您平常是否参加过社会文化类活动?
是
否（跳答C07）
C05 请选择您参加过的社会文化类活动?（可多选）
书画班
摄影班
声乐班
舞蹈班
合唱队
遛鸟
下棋
读书读报
其他
C06 您平均多久参加一次活动?
每天
一周三次
一周一次
半个月
半个月以上
C07 您是否参加过经济类活动?
是
否（跳答C10）
C08 请选择您参加过的经济类活动?（可多选）
原单位返聘或其他单位聘请
自己做生意
帮助家人经营生意
参与社会投资活动
家政服务
打工
其他
C09 您平均多久参加一次活动?
每天
一周三次
一周一次
半个月
半个月以上
C10 您是否参加志愿服务类活动?
是
否（跳答C13）
C11 请选择您参加过的志愿服务类活动?（可多选）
医疗卫生
环保
治安
救援
其他
C12 您平均多久参加一次活动?
每天
一周三次
一周一次
半个月
半个月以上
C13 您是否参加过下列活动?
是
否（跳答D01）
C14 请选择您参加过的数字类活动（可多选）
宣教活动
智能手机
游戏
其他
C15 您平均多久参加一次活动?
每天
一周三次
一周一次
半个月
半个月以上
D01 您的健康状况如何?
极好
很好
好
一般
不好
A.日常活动能力测量
自己完全可以做
有些困难
一般
需要帮助
根本没法做
您在使用公共车辆时
您行走时
您做饭菜时
您做家务时
您吃药时
您吃饭时
您穿衣时
您梳头刷牙时
您洗衣时
您洗澡时
您购物时
您定时上厕所时
您打电话时
您处理自己钱财时
心理健康测量（PHQ-9）
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己让家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时注意力不集中
动作或说话速度缓慢到他人已经察觉？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更甚于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的的念头
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