医养结合模式下失智老人看护市场调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！非常感谢您抽出时间参与本次问卷调研。本问卷旨在深入了解医养结合模式下失智老人看护市场需求与消费者接受度
完成这份问卷大约需要3~5分钟， 在此过程中，
答案并无对错之分，如实填写就是对我们最大的帮助。
我们郑重承诺会严格遵循保密原则，您在问卷中填写的所有信息都将被妥善加密保存，仅用于统计分析和研究，绝不会泄露您的任何个人隐私，请您放心作答。
接下来，请您开始答题，感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！
您的性别：
男
女
您的年龄段：
18~25岁
26~35岁
36~45岁
46~55岁
56～65岁
66～75岁
75岁以上
请选择省份城市与地区:
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
您目前从事的职业：
学生
企业职工
企业管理者
公务员/事业单位人员
自由职业
离休/退休
其他
请问您身边是否有失智（痴呆）老人
是
否
若家中有失智老人，您倾向于如何照护ta？
送去专业医疗养老机构
送去社区养老院
老人居家，请专业照护者
老人居家，子女照护
请问您对老年失智（痴呆）了解程度怎么样
几乎不了解
1
2
3
4
5
非常了解
您认为失智症状主要包括以下哪些表现？（可多选）
A. 记忆力减退
B. 认知障碍
C. 情绪改变
D. 行为异常
E. 其他（请注明）
一、养老机构看护失智老人
请对目前养老机构失智老人看护费用的看法
合适
偏高
偏低
过高
过低
请问您是否有意向找合适的机构照顾您身边的失智老人
是
否
请问您不选择看护机构照顾失智老人的原因是什么。请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不认同-->非常认同
很不符合
不符合
一般
符合
很符合
老人不愿意
担心老人身体健康
情感上不舍
机构住宿条件不理想
担心老人离家后心理状况
费用问题
医疗不便捷
医疗水平不如意
位置偏远,探望不便
请问您选择养老机构看护失智老人的原因是什么？请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不认同-->非常认同
1
2
3
4
5
生活环境好
省事
照护服务水平高
医疗便捷
交通/地理位置（便于探望）
对失智症的治疗更专业，全面
老人自身要求
老人可以更愉快
请问您是否为失智老人找到了合适的机构看护
是
否
您的愿意在照护失智老人这件事上的花费（平均每月）
1000元以下
1001~3000元
3001~5000元
5001~7000元
7001～10000
10001～13000
13001～15000
15001～20000
20000以上
考虑到委托他人照护失智老人是一个长期过程，且可能产生高额费用，您认为以您目前的经济条件，是否能够长期负担这些照护费用？
能
否
已知随着病症的加重，失智老人会难以正确地感受他人和自己的情绪。如果能够为老人提供更多尊重关爱和娱乐的机构与提供较少这些内容的机构相比存在较大价差（1.5～2倍）。您如何选择？
前者（能够为老人提供更多尊重关爱和娱乐）
后者
抛开公众所谓的道德感，您在长期照护失智老人这件事上心理负担重吗？
很重,老年痴呆症严重又漫长,很焦心
重,但也能平静看待这件事
还好,认为这是人顺其自然的生理过程
二、医养结合养老模式
您对"医养结合"及失智老人监护的相关规定（如意定监护、遗赠扶养协议等）的了解程度如何？1-5 几乎不了解﹣非常了解？
1
1
2
3
4
5
5
您是否愿意将失智老人送去医养结合模式的养老机构看护
是
否
您在选择失智老人看护机构时，更倾向于子女意见还是老人自身意愿？
子女意见
老人意见
综合考虑
您是否认为医养结合模式的养老机构对失智老人的照护更具优势
是
否
您是否了解医养结合模式下失智老人看护机构的主要功能有哪些?
A.生活照料
B.医疗护理
C.康复治疗
D.心理慰藉
E.其他(请注明)
请问您认为医养结合模式下失智老人看护机构最该完善的是什么方面
加强保障老人人身安全
居住环境
医疗便捷性
医疗水平
对老人的关爱尊重
娱乐生活
您认为当前医养结合模式下失智老人看护业务的多元化和差异化体现在哪些方面？（多选）
A. 服务项目
B. 照护团队资质
C. 机构设施
D. 其他（请注明）
对于医养结合模式下失智老人看护市场的发展，您有什么建议与期望
在上海的失智老人医养结合政策中，您认为以下领域的改进优先级如何？请按重要性由高到低进行排序
法律监护制度
长护险覆盖
社区服务供给
专业人才培养
家庭支持政策
此题请选C
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C
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