社区居家养老服务调查问卷[复制]

尊敬的老年朋友：

您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务需求有关情况，便于政府今后能够社区老人提供更加满意舒适的养老环境和养老服务，我特邀请您参与本次问卷填写活动。

基本信息

性别:

男女

年龄:

60-69岁70-79岁80岁以上

居住情况:

独居与配偶同住与子女同住其他（请说明）:

经济来源:

退休金子女赡养其他（请说明）:

健康状况:

完全健康轻度疾病中度疾病重度疾病

是否有慢性疾病:

是否

子女陪伴时间:

每天每周几次每月几次很少或无陪伴

对社区居家养老服务的知晓度:

非常了解很了解略微了解不理解

对社区居家养老服务的需求

您希望获得哪些类型的养老服务?（可多选）

日间托管服务

上门服务（如助餐、助浴、助医等）生活照料服务医疗康复服务心理慰藉服务文化娱乐活动其他（请说明）:

您对社区居家养老服务的期望是什么?

提供更全面的服务内容

提高服务质量增加服务频次改善服务设施提供更多个性化服务其他（请说明）:

对政府购买服务的看法

您认为政府购买社区居家养老服务的重要性如何?

非常重要比较重要一般不太重要

您对政府提供的社区居家养老服务满意吗?

非常满意比较满意一般不满意

您认为政府在社区居家养老服务方面需要改进的地方有哪些?

增加服务种类和内容提高服务人员的专业水平加强服务监管和评估提高服务费用的透明度其他（请说明）:

其他意见和建议

您对社区居家养老服务还有哪些其他的意见或建议?

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