基本情况调查
1. 年龄
2. 病程
3. 联系方式
4. 平素情绪状态
焦虑或抑郁
烦躁易怒
开朗乐观
5. 平素饮食习惯
清淡
辛辣
油腻
重盐
6. 您平时吸烟吗
是
否
7. 目前症状有哪些
分泌物增多
分泌物异味
外阴瘙痒
外阴灼热
接触性出血
性交疼痛
经间期出血
小腹坠胀
无明显不适
8. 初潮年龄
9. 月经期有几天
10. 月经周期有多长（上月月经第一天至本次月经来的第一天）
11. 月经是否规律
是
否
12. 经量
多
少
13. 请选择日期：末次月经日期
14. 绝经
是
否
15. 宫颈HPV感染的亚型
16. 避孕方式
不避孕
避孕套
体外射精
避孕药
其他节育措施
17. 孕产史_孕次
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0
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18. 孕产史_产次
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0
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10
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