慢性难愈性创面患者心理调查问卷[复制]

1. 1.年龄：________岁
2.性别：
3.婚姻状况：
4.文化程度：
5.家庭人均月收入(元/月/人):
6.您的费用支付方式:
7.伤口多长时间没有愈合？
8.手术次数：
9.创面的位置：
10.创面面积；
11.创面类型
12.伤口是否有臭味？
13.伤口疼痛程度?
14.伤口有无瘙痒：
15.换药频率：
16 伤口渗液情况：
17.伤口有无出血：
（二）心理状况评估量表

1.请问您在过去的一周（包括今天），您心理痛苦程度如何，请看下图心理痛苦温度计（0-10），能描述您心理痛苦水平的最佳数字是________。（其中10分代表极度痛苦，依次递减，1分代表没有痛苦）

2.在过去的一周（包括今天），您是否受到以下问题困扰，如果是，请选择该选项

实际问题
交往问题
情绪问题
身体问题
信仰/宗教问题
（三）中文版慢性伤口患者生活质量问卷
  • 完全没有
  • 有一点
  • 中等程度
  • 较严重
  • 十分严重
伤口疼痛
伤口有难闻的气味
伤口有让人不适的滲出液
伤口影响了我的睡眠
伤口的治疗已经成为了我的负担
伤口使我感到沮丧
伤口的愈合的时间太长让我感到绝望
我担心伤口情况
害怕伤口恶化或出现新伤口
害怕碰到伤口
伤口使我行动困难
伤口使我爬楼困难
伤口给我的日常生活（如工作、学习）带来麻烦
伤口限制了我的休闲活动（如散步、打太极）
伤口的存在限制了我的社交
伤口的存在让我不同程度的依赖他人
伤口给我带来了经济负担
（四）心理状况评估量表（phq-9量表）
在过去的两周，有多少时候您受到以下任何问题困扰？
01 做什么事都没兴趣, 沒意思
02 感到心情低落,抑郁,沒希望
03 入睡困难,总是醒着,或睡得太多嗜睡
04 常感到很疲倦,沒劲
05 口味不好,或吃的太多
06 自己对自己不满,觉得自己是个失败者,或让家人丟脸了
07 无法集中精力,即便是读报纸或看电视时,记忆力下降
08 行动或说话缓慢到引起人们的注意,或刚好相反,坐臥不安,烦躁易怒易怒,到处走动
09 有不如一死了之的念头,或想怎样伤害自己一下

如果发现自己有如上症状，他们影响到你的家庭、生活、工作及人际关系的程度是

（五）心理状况评估量表（gad-7量表）
在过去的两周，有多少时候您受到以下任何问题困扰？
感到不安、担心及烦躁
不能停止或无法控制担心
对各种各样的事情担忧过多
很紧张，很难放松下来
非常焦躁，以至无法静坐
变感到好像有什么可怕的事会发生
变得容易烦恼或易被激怒

如果发现自己有如上症状，他们影响到你的家庭、生活、工作及人际关系的程度是

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