小学生心理健康状况调查问卷
亲爱的同学:
你好!这个问卷是想了解你生活、学习等情况,答案没有对错之分。你的意见相当宝贵,请按照你的实际情况和个人真实想法填写。此问卷不记姓名,填答匿名处理,仅用于课题研究,谢谢合作!
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄
8-9岁
10-11岁
12岁以上
3. 你日常与谁在一起生活
祖(外)父母
单亲
哥哥姐姐
其他亲戚
自己住
4. 父亲的文化程度
文盲
小学
初中
高中及以上
5. 母亲的文化程度
文盲
小学
初中
高中及以上
6. 父母外出务工一般多长时间回来一次
30天
半年
一年
一年以上
不知道
7. 你通常和父母的沟通情况是多久一次
一周以内
一周到一个月
不固定
不联系
8. 你有心事会愿意和谁诉说
父母
亲戚
老师
同学或玩伴
其他
9. 父母外出务工期间你有没有受到过欺负或人身伤害
时常有
有时有
没有
10. 父母外出务工,家里人是否关心你的学习生活呢
非常关心
偶尔关心
不关心
说不清楚
11. 你的学习成绩怎么样
优
良
一般
差
12. 你喜欢上学吗
喜欢
一般
不喜欢
13. 你喜欢交朋友吗
喜欢
一般
不喜欢
14. 你放学后主要的娱乐方式是
玩手机或上网
与伙伴玩耍
与监护人聊天
看电视
15. 你的老师做家访的情况是
经常有
至少一学期一次
一学年或几学年一次
没有
16. 你的学校是否有心理辅导老师
是
否
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