留守儿童心理健康教育调查研究调查问卷（学生卷）

亲爱的朋友：

您好，为了更好的了解儿童心理健康教育，对于下面的问题请您如实回答。您的回答不存在对错，只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可靠性，调查内容绝对保密，谢谢参与！

1. 你的生活所在地？

城市农村

2. 你的年龄?

6-89-1213-1516-18

3. 你和谁一起生活？

父亲母亲外公外婆爷爷奶奶其他亲戚自己一个人

4. 你的父母外出打工回家次数是？

常年在外一年或半年回来一次每个月回来一次或几次无外出

5. 你多久与和父母联系一次?

每天联系沟通每周1-2次每月1-2次很少联系沟通几乎不联系不沟通

6. 你觉得父母外出打工对你的影响大吗？

没影响一般有很大影响

7. 父母经常关心你哪方面的生活？

学习方面安全方面心理健康日常生活

8. 你觉得父母关心你的心理状况吗？

从不关心偶尔关心经常关心

9. 和你一起生活的大人文化程度最高的是什么教育水平？

小学初中高中专科文盲

10. 当你遇到烦心事如何解决？

寻求朋友帮助寻求家长帮助寻求老师帮助自己解决

11. 您觉得父母不在身边对您的最大影响？

孤单，没人聊天生活没人照顾学习没人指导其他

12. 假如父母在本地就业和你生活在一起，你觉得你会有怎样的变化?

学习更加积极主动与家人关系更亲密身体生长状况更好其他

13. 老师会关心您的学习、生活以及一些心理问题吗

是否

14. 若学校组织的心理健康教育的活动，您是否很愿意去参加？

不愿意无所谓很愿意有的愿意，有的不愿意

15. 你的学习成绩总体处于什么水平?

优秀（80以上）良好（60以上）中等（40以上）较差（20以上）很差（20以下）

16. 您接受心理健康教育的主要形式有哪些？

家庭教育社会教育学校教育其他

17. 你希望得到下列哪些帮助?

亲情陪伴心理辅导学业提升生活保障安全保护

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