心理问卷调查

1. 学生姓名

2. 学生是否喜欢运动

寒假里，您的孩子情绪状态怎样?

a情绪平稳，无异常b偶尔有些小情绪c情绪不稳定，波动较大a情绪经常暴躁b情绪经常低落c有时暴躁有时低落，变化不定

4. 在假期中，您孩子的同伴关系如何?

a良好，有很多好朋友b较好，有几个亲近的朋友c 一般，较少听孩子提及朋友d较差，几乎没有朋友

5. 寒假里，您和孩子的关系如何?

a关系和谐b关系一般，偶尔有些小冲突c关系紧张，冲突不断d关系平淡，相处时间很少a学习b玩手机或电脑游戏c其它

6. 假期里，您与孩子发生矛盾、冲突时通常的应对方式?

a心平气和的理性沟通b与孩子大吵大闹c不理孩子，冷暴力d粗暴地动手打孩子

7. 寒假期间，您孩子是否有经历特殊生活事件?(如：父母离异、亲友离世、家庭搬迁、同伴冲突、亲子矛盾激烈、学习压力过大等对孩子心理存在较大影响的事件)

a否b是(对其心理状况有影响)

8. 寒假期间，您孩子每天使用手机或平板的时间为多长?

9. 假期里，您孩子的生活作息是否规律和充足?

a否b是

10. 假期里，您孩子的饮食状况如何?

a正常b没胃口，吃得少

11. 孩子对新学期的学习是否有所期待?

a 孩子对新学期的学习是否有所期待?b比较期待，有自己的小目标c 一般，比较平静d不太期待，有些担忧e非常抗拒，不愿面对

12. 开学后，需要老师主要关注孩子哪方面?

a学习成绩b人际关系c情绪管理d 电子产品使用e 其它

13. 关于孩子的成长教育,您主要有哪方面的困扰?

a 自身情绪控制b 学习辅导c亲子沟通d其它

14. 寒假期间，每天的体育运动时长为多少?

a 几乎不运动b 0-30分钟c 30-60 分钟d 60 分钟以上

15. 临近开学，对于孩子尚未完成的学习任务和作业，您会有何感受和做法?

a 非常焦虑，态度强硬，严厉催促b 有点焦虑，频繁催促c 不太焦虑，态度平和，偶而询问进度d 不太关心，鲜少询问

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