【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
健康问卷
Health Questionnaire （女 性 Female）
所属单位: 填表日期: 年 月 日
clinic name: Today,s date:
联系人: 手机: 座机: 传真:
contact person: Mp: Tel: Fax:
联系地址: E-mail:
营养补充质量: Medicine and supplements
1、正在使用中西药物? 是，品名: 无
List medicine,herbs you are currently taking: 2、正在使用维他命或营养辅助品? 是，品名: 无 List natural supplements you are currently taking: 3、正在进行特殊饮食? o 养生餐 o 素食者 o 节食 o 其他
your special diet habit: health food vegetarian on a diet others
个人及家族病史: Family and personal history
现患有何种疾病
List any disease are having 曾经患有何种疾病
List any disease once had 曾经做过何种手术 List history of surgeries
您本人 yourself
父亲/母亲 your parents
【环境】Environment
抽烟:每天 根或 包
smoke cigarettes: per day (how much) 如果不抽烟，是否常接触二手烟
second hand smoke
对霉菌、灰尘、宠物或其它环境因子有敏感的反应
Allergic to mildew,dust and pets
经常染发，平均 月一次
Get dyed,how oAen:
每天使用计算机的时间 小时
use computer everyday hours
所处的居住或工作的环境中，有噪音的产生 Noisy home place or working place
长期熬夜
usually stay up late
经常暴露在污染空气、厨房油烟中
Expose to polluted air or smokes in the kitchen
茶 Tea
【睡眠状况】sleep status
很好 Good 多梦 Dreaming
。 早醒 wake early o 易醒 Easy to wake o 入睡困难 Di伍cult to sleep
【体能活动】Exercise
每周运动量保持在三次以上，且每次至少有20分钟
More than three times a week,and at least 20 minutes everytime
缺乏运动
Lack exercise
食欲变大 Larger 没有食欲 poor
无变化 No change
【工作状况】work status
工作时间 work hours: 工作时间是否不固定 stable working hours 常加班/三班倒
work overtime/three shiAs
小时/天 。 是 yes
口 是 yes
hours/day
。 否 No 。 否 No
严重 Heavy
体重增加 公斤
weight gain
体重减轻 公斤 weight lose
【头发皮肤】 Hair and skin
头发干燥、掉发 Dry hair,hair loss
Trouble concentrating on things
思维变慢，反应迟钝 Foggy thinking
【五官】
Eyes and ears
视力减退（除近视/远视） sight loss
夜间视力不清 眼睛干涩疲劳
Dry eyes,eye fatigue 畏光
photophobia
有眼袋或黑眼圈
Dark circles under Eyes 眼睛痒
Itchy eyes 慢性鼻炎
chronic rhinitis 耳鸣
Tinnitus
【肺/喉咙】 Throat
呼吸急促
shortness of breath 气喘
Asthma
胸闷、胸痛
chest tightness,chest pain 口腔及喉咙干燥
Dry mouth and throat 咳嗽
cough
咽喉异物感
Foreign body in throat
【心脏】 Heart
心跳不规则或不连续
Irregular or discontinuous heart beat 心跳快速或心悸、心慌 Rapid heart beat or palpitations
【免疫功能】 Immune
容易感冒
Easy to catch a cold
过敏
Allergies 畏寒怕冷 cold chills
伤口不易愈合
wound not easy to heal
【消化功能】 Digestion
食欲不振、厌食 Loss of appetite 消化不良
Indigestion 腹胀、胀气
Bloating,Aatulence 反酸、嗝气
Acid reAux,belch gas 胃灼热感、胃痛
Burning in stomach,stomach pain
【目前最困扰您的身体状况】
Describe what trouble you most regarding your health 1.
2. 3. 4.
【排泄功能】 Excretory
尿频、尿急、尿痛
urinary frequency,urgency,dysuria
排尿困难 Dysuria 尿失禁
Incontinence 夜尿增多
Nocturia increased
粪便有粘液、松软不成形 stool mucus,loose shapeless 血便
Bloody stool
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