儿童家庭一般人口学资料调查表

尊敬的家长：
首先感谢您和您孩子参与本次调查，本次调查的目的旨在了解儿童生长发育特点及其影响因素。该调查的所有信息将严格保密。再次感谢您的支持与配合！

一、儿童基本信息

1、姓名

2、性别:

男女

3、出生日期（年、月、日）

4. 4、儿童身高体重: 身高_______cm 体重_______kg

二、母亲孕期情况

1、怀孕周期:

<37周37-42周≥42周

2、父亲生育年龄

＜30岁≥30岁

3、母亲生育年龄

＜30岁≥30岁

4、母亲分娩方式:

顺产剖腹产其他（请在下方说明情况）

5、孕期是否补充叶酸:

是（请在下方说明时长）否

6、孕期是否有被动吸烟史

是否

7、孕期并发症

无妊娠高血压妊娠糖尿病其他（请在下方说明情况）

8、孕期是否患病

是（请说明患病名称及患病时间）否

9、孕期饮食情况

均衡，无明显不当存在饮食不当（请说明情况）

10、孕期是否伴有焦虑/抑郁情绪

是（请简要描述出现的时期及程度）否

11、孕期用药情况

未用药有用药（请在下方说明情况）

三、儿童家庭情况

1、是否为独生子女

是否

2、胎次

一胎二胎三胎

3、儿童居住地类型

城市农村

4、家庭结构

核心家庭（父母与子女）主干家庭（祖父母/外祖父母、父母与子女）单亲家庭重组家庭

5、家庭氛围:

非常和谐比较和谐不太和谐很不和谐

6、儿童所在家庭年收入水平:

5万元以下5 - 10万元10 - 20万元20万元以上

四、儿童父母信息

1、父亲学历:

小学及以下初中高中/中专大专本科硕士及以上

2、母亲学历:

小学及以下初中高中/中专大专本科硕士及以上

3、父亲职业:

农、林、牧业商业、服务业、手工业其他（请在下方说明情况）

4、母亲职业:

农、林、牧业商业、服务业、手工业其他（请在下方说明情况）

5、父亲健康状况:

良好慢性疾病精神疾病无

6、母亲健康状况

良好慢性疾病精神疾病无

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