中学生寒假心理关爱调查（家长问卷）

       尊敬的家长，您好！经过寒假的休整，孩子们即将开启新学期的校园生活。我们十分关注每一个孩子的身心健康，为及时了解每一位孩子假期的身心健康状况，以便给予孩子及时的关注与辅导，帮助孩子尽快调整状态，更好地适应新的学习生活，特设计此问卷。
       此调查问卷仅用于向班主任反馈孩子的情况，以便更好的进行家校协同教育。我们将对调查数据绝对保密，真诚邀请家长您认真填写，真实反馈，谢谢！
1. 孩子的班级是：
请选择
2. 孩子的姓名是:
3. 您是孩子的:
4. 请输入您的手机号码：
5. 请您对孩子过往大多数时候的表现作出评价：
  • 很好
  • 较好
  • 一般
  • 较差
  • 很差
情绪稳定性
自信心
人际关系
学习兴趣
抗压和适应能力
6. 您的家庭情况是：
7. 寒假期间，您孩子和您及其他家人的关系如何？
8. 您孩子在家的睡眠质量如何？
9. 在教育孩子过程中，您是否会经常忍不住责骂或动手教训孩子？
10. 最近一周，您孩子的身体状况如何？
11. 最近1周，您孩子的情绪状态是？
12. 最近两周，您孩子是否与身边人有过争吵或冲突？
13. 若发生了争吵或冲突，激烈程度为？
14. 近两个月，您家庭是否发生过重大变故？（亲人亡故或突发疾病/家庭经济重挫/父母离异等）
15. 面对这些事件时，您的孩子是否有强烈的情绪反应？
16. 在假期中，您的孩子每日使用电脑、手机、平板等电子产品的平均时长为：
17. 您孩子近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒绝而受到严重打击？
18. 您孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？
19. 您孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？
20. 您孩子近一个月是否有出现过自我伤害的行为?
21. 、寒假期间，您孩子是否有因为情绪、心理问题找医院或者其它机构求助过？
22. 即将结束寒假重返校园，孩子的心情是？
23. 为了孩子的身心健康，若孩子此前有过心理异常表现，如创伤事件、自我伤害、心理疾病等，请及时告知班主任，进行家校沟通。我们会做好保密，和您一起更好地维护孩子的健康和成长。感谢您的配合！
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