中学生心理调查问卷
昆山市巴城高级中学高二14班 张博程
第一部分:个人基本信息
1.您的性别
男
女
2.您的年龄
3.您的年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
4. 是否为独生子女
是
否
5.生源地
城市
乡镇
农村
6.是否有留守儿童经历
是
否
7.父亲文化程度
大专及以上
高中
初中
小学及以下
8.母亲文化程度
大专及以上
高中
初中
小学及以下
第二部分
以下是关于你自己在生活中的一些描述,请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。
1.在我的生活中,我的选择是基于我的真实的兴趣和价值观。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
完全符合
2.在我的生活中,我自由地用自己的方式做事。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
完全符合
3.在我的生活中,我的选择表达了“真实的自我”。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
完全符合
4.在我的生活中,我曾经成功地完成困难的任务和计划。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
完全符合
5.在我的生活中,我曾经接受并且赢得困难的挑战。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
完全符合
6.在我的生活中,即使在一些困难的事情上,我也能做得很好。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
完全符合
7.在我的生活中,我有一种联系着关心我的人们,以及我关心的人们的感觉。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
完全符合
8.在我的生活中,那些对我来说重要的人,我感觉到一种亲密感和连接感。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
完全符合
9.在我的生活中,我对于那些我花时间在一起的人,我有一种强烈的亲近感。
完全不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
完全符合
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
10.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
12.我能与朋友们讨论自己的难题。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
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