铜陵市铜官区社区居家养老服务调查问卷

尊敬的先生/女士：

为客观了解本社区老年人的身体健康水平、社区居家养老服务现状和需求，特进行本次调查，请您抽出几分钟填写以下问卷。为保证调查的真实性和准确性，请您如实、完整填写，感谢您的配合！

调查问卷采用匿名形式，并对相关信息进行保密，请您放心填写！

一、基本情况
1. 1.您的性别是（ ）
2. 2.您的年龄是（ ）
3. 3.您的文化程度是（ ）
4. 4.您目前的婚姻状况是（ ）
5. 5.您目前的健康自理情况是（ ）
6. 6.您目前的居住情况是（ ）
7. 7.您退休前/当前的职业是（ ）
8. 8.您的医保是（ ）
9. 9.您目前的月收入是（ ）
10. 10.您的收入来源是（ ）
二、社区居家养老服务情况
11. 1.您对社区居家养老是否了解（ ）
12. 2.您当前的养老方式是（ ）
13. 3.您是否参与过社区居家养老服务（ ）
14. 4.您是否使用所在社区的医养服务（ ）
15. 5.您使用所在社区提供的医养服务最多的是（ ）
16. 6.您的家庭是否签约了家庭医生（ ）
17. 7.您是否了解家庭医生签约的服务内容、收费标准、就诊优惠政策（ ）
18. 8.家庭医生每年的联系次数是（ ）
19. 9.您对社区提供的养老服务是否满意（ ）
20. 10.（多选）您对所在社区提供的社区养老服务存在问题评价（ ）
21. 11.您是否了解社区居家养老的服务内容（ ）

三、社区居家养老服务满意情况问卷

22.

环境设施

  • 很不满意
  • 较不满意
  • 一般
  • 比较满意
  • 非常满意
场所面积
环境状况
设备情况
23.

服务质量

  • 很不满意
  • 较不满意
  • 一般
  • 比较满意
  • 非常满意
服务态度
专业水平
沟通反馈
24.

服务收费

  • 很不满意
  • 较不满意
  • 一般
  • 比较满意
  • 非常满意
收费项目
项目价格
25.

生活照料服务

  • 很不满意
  • 较不满意
  • 一般
  • 比较满意
  • 非常满意
家政服务
助浴助洁
体力劳动
生病照顾
26.

健康医疗服务

  • 很不满意
  • 较不满意
  • 一般
  • 比较满意
  • 非常满意
家庭医生
健康体检
医疗保健
上门巡诊
27.

精神慰藉服务

  • 很不满意
  • 较不满意
  • 一般
  • 比较满意
  • 非常满意
访视陪伴
心理咨询
情绪疏导
临终关怀
28.

其他服务

  • 很不满意
  • 较不满意
  • 一般
  • 比较满意
  • 非常满意
紧急救援
文化娱乐
体育健身
教育培训
法律咨询
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