北京建工居家养老需求调研问卷

社区居家养老服务需求调查问卷

尊敬的长者及家人：

为了更好地了解老年人对居家养老服务的需求，特发起本次问卷调查，感谢您的参与！

北京建工地产正在规划建设居家养老服务体系和服务项目，努力打造与国际“老年人长期整合照护（ICOPE）模式”接轨的“全人整合照护模式”，树立以人为本的理念，对老年人提供全面评估、制订整合照护方案、引入多专业协作服务机制以及全称服务质量管控等一系列措施，为老年人提供最适合的服务。为了更好的开展居家养老服务工作，我们诚邀您参与居家养老服务需求问卷的调查。

本次调查采取匿名形式，您的答案没有对错之分，同时我们将会做好资料的保密，并确保资料只用于研究。

填表说明

①请您在每一个问题后将适合自己情况的答案号码下打“√” ，或者在处填上适当的内容。

②排序题请在______处填写顺序。

一、基本情况
1. 长者的基本信息  性别:______     
年龄:_______ 子女数:______
2. 长者所在的单位（或退休前所在单位）（单选）
3. 长者的文化程度（单选）
4. 长者平均每月全部收入（包括退休金及其他收入） （单选）
5. 长者养老费用来源？（单选）
6. 您的家庭目前是否接受过居家养老服务?（单选）
7. 长者的身体状况情况如何?（单选）
8. 长者目前的生活方式?（单选）
9. 您对目前自己的养老服务满意程度如何?（单选）
二、居家养老需求
10. 长者愿意接受养老服务的方式？（单选）
11. 如果长者进行居家养老，长者更倾向服务频率是?（单选）
12. 长者具体需要的服务内容有哪些？（多选）
13. 长者平均多久去看一次医生?（单选）
14. 长者需要医疗护理服务的频次（导管维护、压疮护理等）?（单选）
15. 长者需要康复护理服务的频次（康复训练、跌倒防范等）?（单选）
16. 长者需要精神慰藉服务的频次（心理咨询、心理疏导等）?（单选）
17. 长者需要文娱活动服务的频次（兴趣班、棋牌、文化沙龙等）?（单选）
18. 如果您选择居家保姆，您能接受的月费总额（包含所有费用）是多少?
19. 如果为您提供多学科整合照护服务（包括生活、医疗、护理、康复、心理等的综合照护），您能接受的月度总费用是多少?
20. 如果有以下付费健康服务项目，您愿意接受哪些项目?【多选】
21. 您选择居家养老服务公司，更看重哪些因素【多选，最多三项】
22. 您未选择居家养老服务的原因是?（未使用者回答）
23. 您认为居家养老服务的核心价值是?
24. 您最关注居家养老服务提供方的哪些资质?（可多选）
25. 您是否了解政府或社区提供的养老补贴政策?

感谢您的配合与支持，祝您生活愉快！

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