黄阁镇街坊之家项目服务需求调查问卷（60岁及以上社区居民）
亲爱的居民朋友:
您好！我们是黄阁镇街坊之家项目团队的社工，为了能结合辖区内不同年龄层居民朋友的服务需求，设计有针对性的各项服务内容和项目服务方案，我们设计了这份问卷，问卷内容只做数据统计分析，涉及隐私部分我们会做保密处理。请您结合您的实际情况填写以下问卷，在相应的选项打“√”，感谢您的支持与配合！南沙区黄阁镇街坊之家
一、基础信息
1.您的性别?（单选题）
A. 男
B. 女
2.您居住的村（居）/小区楼盘?（填空题）
3.您在黄阁镇辖区居住多久了?（单选题）
A.1年以内
B.1-2年
C.3-5年
D.5-10年
E.10年以上
4.您目前的居住情况?（单选题）
A.独居
B.夫妻两人居住
C.和未婚子女居住
D.祖孙三代同住
E.和亲戚居住
F.其它
5.您的文化程度?
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
E.大专
F.本科及以上
二、身体健康情况
6.您的健康状况:
A、良好(无病症）
B、一般（患有慢性病，不需要用药）
C、较差有长期病患，需用药（高血压、糖尿病、痛风等）（疾病备注）
D、严重行动不便，需照顾（术后或中风后遗症、老龄化严重）
三、社交生活情况
7.您与周边邻居的关系?（单选题）
A.非常好（和邻居之间互动频繁、氛围良好）
B.比较好（互相之间比较尊重、互相认识）
C.一般（平时见面打招呼）
D.比较差（关系冷淡，互相不认识）
E.非常差（有矛盾）
8.您对于目前村/社区日常服务活动有何评价?
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
F. 很少关注和参与
9.您日常闲暇时间的主要安排?（多选题）
A.买菜做饭做家务
B.照顾老伴/爱人
C.照顾孙子女
D.下棋/打牌
E.玩手机/看电视
F.健身运动
G.旅游摄影
H.逛街
I.务农
J.参加志愿服务
K.学习/阅读
L.种花草
N.其他:
10.您目前比较大的困惑/困难/需求是什么?（多选题）
A.自身身体健康问题
B.老伴身体健康问题
C.子女健康问题
D.日常生活照顾问题
E.情绪、情感问题（孤独烦闷）
F.和子女的关系问题
G夫妻关系问题
H.隔代教育问题
I.婆媳关系问题
J.养老问题
K.社区文体活动单一/缺乏
L.社区邻里语言沟通问题
M.社区邻里关系问题
N.其他:
11.您希望社区街坊之家、邻里服务点等提供什么服务内容?（多选题）
A.健康医疗服务（如:定期体检、健康讲座、健康管理）
B.生活照料（如:家政服务、送餐服务、日间照料等）
C.精神文化生活（如书法、绘画、舞蹈等兴趣班）
D.情感关怀服务（如:心理健康教育及咨询服务、聊天陪伴）
E.安全保障服务（如:居家安全评估、安全应急知识学习）
F.社区协商服务（如:邻里关系调解服务、社区矛盾调解、社区议事）
G.社区志愿公益服务（如:义剪、探访、社区活动协助、社区便民服务）
H.自我保护能力提升（如:诈骗预防讲座、应急能力知识学习 ）
I.户外运动（如:健身运动、公园郊游等）
J.其他:
12.您对街坊之家及村居邻里服务点项目有什么建议?（填空题）
再次感谢您的支持与配合，祝您生活愉快！
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