社区居民健康管理需求及满意度调查问卷

您好！为了更全面真实的了解重庆市大渡口钢花社区健康管理服务情况，特制定本调查问卷。填写时，请选择最符合您实际情况或想法的选项，我们承诺：此次调查所得信息仅用于科研，您的个人信息绝对保密。感谢您的合作！祝您身体健康，工作顺利！

A.认知情况调查

1.您知道社区健康管理服务吗？

知道不知道

2.您了解社区管理服务的具体内容吗？

十分了解一般不了解

3.您接受过社区健康管理服务吗？

有没有

B.需求情况调查

4.下面是关于社区健康管理服务的需求调查，请选择最符合您实际情况的选项

（1）健康体检

根本不需要不太需要一般比较需要非常需要

（2）健康档案

根本不需要不太需要一般比较需要非常需要

（3）健康风险评估

根本不需要不太需要一般比较需要非常需要

（4）健康咨询与教育

根本不需要不太需要一般比较需要非常需要

（5）社区医生随访

根本不需要不太需要一般比较需要非常需要

（6）中医养生保健

根本不需要不太需要一般比较需要非常需要

（7）疾病管理

根本不需要不太需要一般比较需要非常需要

（8）生活方式指导干预

根本不需要不太需要一般比较需要非常需要

5.您希望得到的健康教育的内容包括：

常见慢病防治生活方式指导用药指导养生康复知识心理调节心脏病等疾病突发自救其他

6.您最希望通过以下哪种途径获得疾病相关的卫生保健知识?(最多选三项)

健康讲座健康咨询热线社区健康俱乐部平台等健康类APP电视广播宣传册墙报社区门诊获得病友介绍经验随访过程获得其他

7.您希望参与哪些健康管理服务？

慢性病管理服务康复护理服务心理健康服务个性化健康管理服务其他（请注明）

C.利用情况调查

8.您以往在社区卫生机构接受过哪些健康管理服务(包括体检、健康档案等)?(可多选）

健康体检健康档案健康风险评估健康咨询与教育中医养生保健不良生活方式干预和指导疾病管理社区医生随访其他

9.您最常去哪种类型的机构接受健康管理(体检等)或疾病治疗服务?

市级以上医院社区卫生服务机构健康管理公司疗养院健康保险公司其他(请注明)

10.选择去上述单位接受健康管理(包括体检、健康档案等)的最主要原因是：

方便价格低服务质量高服务态度好有熟人单位定点就诊环境好其它(请注明)

D.满意度情况调查

11.社区为您提供的健康管理服务，请您作出评价

（1）健康服务内容

很不满意不太满意一般比较满意非常满意

（2）提供服务频率

很不满意不太满意一般比较满意非常满意

（3）社区就诊环境

很不满意不太满意一般比较满意非常满意

（4）健康服务设备

很不满意不太满意一般比较满意非常满意

（5）健康服务质量

很不满意不太满意一般比较满意非常满意

（6）健康服务态度

很不满意不太满意一般比较满意非常满意

（7）健康服务价格

很不满意不太满意一般比较满意非常满意

（8）总体服务满意度

很不满意不太满意一般比较满意非常满意

12.您觉得社区卫生服务机构提供的健康管理服务哪些方面需要进一步完善?

制定个性方案增加随访次数增加健康讲座次数改善服务态度提升服务质量改善服务设备改善就诊环境降低服务价格其他(请说明)

13.您对社区卫生服务机构健康管理服务今后发展有何建议?

E.基本情况

14.您的性别：

男女

15.您的年龄：

16.您的学历：

小学及以下初中高中/中专/职高大专/本科研究生及以上

17.您的婚姻状况：

离异丧偶未婚在婚

18.您的户籍类型：

重庆户籍常住非重庆户籍外来流动人口

19.您的职业：

政府部门人员事业单位人员企业/公司人员商业人员服务业人员学生自由职业者农民/农民工离休/退休待业其他

20.您的家庭人均月收入（元)：

3000及以下3001-50005001-80008001-1000010001及以上

21.您参加了哪种医疗保险?

城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗商业医疗保险公费完全自费

22.调查前14天内，您是否有身体不适或患病?

有没有

23.近半年内，您是否患有经医生诊断的慢性病?

有没有(跳至25题)

24.请问您患有何种慢性病(以医院诊断为准)：

高血压糖尿病冠心病类风湿性关节炎腰椎间盘突出/颈椎病贫血脑梗塞心脏病肝硬化、肝炎慢性支气管炎肿瘤骨质疏松慢性阻塞性肺病慢性胃肠病/溃疡其他

25.您认为影响您及家人健康的危险因素主要有哪些?

城市环境差((大气污染、噪音等)生活节奏快、工作压力大不良生活方式(作息不规律、饮食失衡、烟酒过多、缺乏运动)其他（请说明)

问卷到此结束，感谢您的支持与配合！

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