老年冠心病患者心理脆弱现状问卷调查【复制】

尊敬的患者:您好！这是一份用做研究的调查问卷，目的是了解您的心理健康状况以及相关影响因素情况。为今后临床医务人员制定有针对性的老年冠心病防治措施提供依据，以提高老年冠心病患者的健康生活质量。希望您能抽出宝贵的时间认真、真实的回答问卷中所提到的问题。此调查仅用于学术研究，所有信息均严格保密。您的宝贵意见将是对我最大的帮助，非常感谢您的配合！
一、基本资料
1.您的性别
2. 2.您的年龄:______ 岁
3.您的婚姻状况
4.您的文化程度
5.您曾经职业状况
6.您目前的居住状况
7.您的主要经济来源为
8.您的个人收入（包括退休金、子女补助等）
9.医疗费用支付方式
10.冠心病首次确诊时间
11.您目前诊断明确大约合并多少种慢病
12.您是否接受过心脏手术或介入治疗（如支架术）
13.您日常服用几种处方药物
14.吸烟情况
15.饮酒情况:
16.您的运动习惯
17.您的自理能力
18.您的主要照顾者:
19.您的主要照顾者通常多长时间提供照护
20.您对照护的满意度
21.您参与社区活动的频率（如老年大学、义诊等）
22.过去1个月，与您有深入交流的非亲属人数（如朋友、邻居等）
23.遇到困难时，您认为有多少人愿意帮助您
二、心理脆弱量表
请认真阅读以下句子，根据您的实际情况或感受，在每个句子后选择最符合您目前状况的选项。要求每一题有且仅只有一个回答。（从不—1，很少—2，有时—3，经常—4，总是—5）
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.你的手容易颤抖
2.你经常食欲不振
3. 你经常头痛
4. 你经常失眠
5. 你经常有焦虑发作
6. 你经常感到很累
7.你经常吃药，如头痛药片，安眠药
8.你是否经常在身体的不同部位感到疼痛
9 .你经常有严重的神经紧张
10 .你经常感到头晕
11.你比大多数人更讨厌噪音
12 .你几乎总是心情不好
13.如果有人在看你，你很难集中精力
14. 你的心跳即使没有特别的原因也跳动得很快
15. 你经常感觉不舒服
16. 你很难交朋友
17. 你很难接受别人对你的的决定
18 .你更喜欢做你自己
19 .你会因为小事而生气心烦
20. 你经常有让你困扰或者担心烦恼的想法
21 .你是一个非常害羞或敏感的人
22 .你经常感觉被别人误解
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