成人心理压力与楔形缺损相关性调查
1. 性别
男
女
2. 年龄
3. 您的身高/cm
4. 您的体重/kg
5. 刷牙次数
1天2次
1天1次
偶尔刷
不刷
6. 刷牙方式
横刷法（“拉锯式”横刷）
竖刷法
改良Bass刷牙法
随便刷
7. 是否喜欢吃比较硬的食物
喜欢
一般
不喜欢
8. 是否咬比较硬的东西（笔、瓶盖等）
喜欢
一般
不喜欢
9. 您以前是否接受过口腔健康宣教
是
否
10. 您是否有以下习惯
嚼口香糖
咬软组织(唇、舌、颊)
夜磨牙
紧咬牙
口呼吸
托腮
颈部不良姿势
侧卧或趴着睡
偏侧咀嚼
以上均无
11. 您是否存在以下问题？
熬夜
吸烟
饮酒
以上均无
12. 您的职业是
公务员、事业单位等从业人员
企业从业人员
个体户、自由职业者
退休人员
其他
13. 您的家庭人均年收入为
低于1.5万元
1.5万元至8.3万元
8.3万元至16.6万元
16.6万元以上
14. 您是否有过以下口腔治疗经历
正畸治疗
修复治疗
充填治疗
无
15. 您有以下颞下颌关节问题吗？
弹响或杂音（张闭口时关节部位有声音）
疼痛（耳前的部位有疼痛）
张口度异常（张口度过大或者过小）
下颌运动异常（张口时下巴不是直着向下运动的）
无
16. 您是否会出现耳鸣？
无
单侧耳鸣
双侧耳鸣
17. 在过去的2周里，您有多频繁被以下问题所困扰？请在每项后面选择一个最符合您情况的答案
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡得过多
感到疲劳或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或正好相反，变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
18. 在过去的2周里，您有多经常被以下问题所困扰？请在每项后面选择一个最符合您情况的答案
完全不会
有几天
一半以上时间
几乎每天
感觉紧张、焦虑或急切
不能停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
19. 请评估你过去两个星期睡眠问题的严重程度
没有
轻微
普通
严重
非常严重
入睡困难
难以维持睡眠
太早就醒了
你对过去两个星期的睡眠状况满意度如何?
你认为你的睡眠问题妨碍你日常运作(例如:日间疲劳、处理工作/日常事务的能力、集中力、记忆、情绪等等)到哪一个程度?
你的睡眠问题在降低生活质量而言，在其他人眼中有多明显?
你对你现时的睡眠问题有多忧虑/苦恼?
20. 本次就诊的龋失补指数是
21. 本次就诊楔形缺损数量
22. 最严重的楔形缺损类型
浅型
深型
穿髓型
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