老年人生活习惯与空间需求调查问卷
1.
您的性别：
男
女
2. 您的年龄
60-69
70-79
80及以上
3. 您目前的居住地
城市（小区、楼房）
农村（村子、农家）
城乡结合部
4. 您的居住情况
与子女或家人同住
与配偶同住
独居
开车
5. 您外出的主要目的是什么？
锻炼身体
会见朋友或亲戚
买东西
参加兴趣活动
其他
6. 您出门的频率
很少出门
每周1–2次
每周3-4次
每天都出门
7. 您最常出门的时间段
早晨
上午
下午
晚上
8. 你每天活动时间大约有多少
很少活动
1-2小时
3小时以上
9. 您外出时，通常步行多远的距离
少于500米
500米-1公里
1公里以上
10. 出行是否可以独立出行
独立出行
需要人陪同
11. 出行时借助工具：
拐杖
轮椅
直接步行
12. 外出时，您主要去哪些地方？（可多选）
小公园、小广场
菜市场、超市
社区活动室
医院或诊所
商场或广场
其他
13. 您最常使用哪些公共设施？（可多选）
公共厕所
医疗站
健身器材
公园小路
图书馆或文化活动室
14. 您认为附近的公共场所有哪些不足？（可多选）
距离太远
设施不够齐全
环境不够干净
无障碍设施不完善
缺乏安全保障
15. 您希望公共场所提供哪些设施？（可多选）
健身器材
遮阳棚或凉亭
适合聊天的座椅
适合活动的小广场
花坛或绿地
其他
16. 您认为改善老年人生活质量最重要的是什么？
更好的医疗服务
更方便的交通设施
更多适合老年人的活动场所
增强邻里互动
其他
17.
您对社区或村子里的
小公园、小广场等类似的地方和服务
还有什么建议？
18. 如果可以改变，您最希望增加哪些设施或服务？
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