城市社区居家养老服务调查问卷

尊敬的长辈：您好！我是贵州中医药大学的学生，正在进行一项关于老年人社区居家养老服务的调查，旨在了解当前社区居家养老相关现状，非常希望得到您的帮助。请如实回答下列调查问题。本问卷为匿名填写且只做课题研究之用，您的个人信息将会绝对保密，请您支持，谢谢！

1.您的性别是

男女

2.您的年龄

60-70岁71-80岁81岁以上

3.您的文化程度：

小学及以下初中高中/中专大专大学本科及以上

4.您目前的居住情况是：

与晚辈同住与配偶同住独居入驻养老机构

5.您目前的月收入的情况？

不足1000元1001-2000元2001-3000元3001-4000元4001-5000元5001元以上

6.您的身体状况是

良好及以上身体状况不是很差，不经常遭遇病痛身体状况不好，罹患疾病罹患长期疾病

7.您的自理程度

完全自理偶尔需要帮助经常需要帮助只能靠别人帮助

8.您现在的养老模式属于以下哪种？

在家，家人照顾在家，社区照顾养老院、养老机构等其他

9.您会感到孤独吗？

经常偶尔很少从不

10.您子女探访的频率如何？

每日探访一周一次一月一次非常少

11.您退休后有什么困扰呢？（多选）

身体疾病社会互动匮乏，常感孤独无趣与晚辈的关系经济压力

12.您希望社区提供哪些居家养老服务？（多选）

日常生活照顾（如家政服务）医疗保健需求（如专业护理）精神慰藉（如心理辅导、聊天）文化娱乐（如书法、歌舞比赛）法治宣传、法律咨询出行帮助其他

13.您接受过哪些社区居家养老服务？（多选）

文体娱乐活动：舞蹈、歌唱、书法等日常生活照料：助餐、助浴、清洗衣物、陪同外出等家政服务：保洁、做饭、日常采买等精神慰藉：关怀访视、生活陪伴、谈心聊天等医疗卫生服务：体检、诊疗、护理等紧急救援服务、紧急呼叫不清楚其他

14.您对社区提供的哪些服务感到满意？（多选）

文体娱乐活动：舞蹈、歌唱、书法等日常生活照料：助餐、助浴、清洗衣物、陪同外出等家政服务：保洁、做饭、日常采买等精神慰藉：关怀访视、生活陪伴、谈心聊天等医疗卫生服务：体检、诊疗、护理等紧急救援服务、紧急呼叫

15.您就医时习惯选择哪种方式？（多选）

综合医院社区卫生服务站私人诊所自行购买药物

16.您对社区居家养老服务是否满意？

满意相对满意一般不太满意非常不满意

17.现有社区居家养老服务还存在哪些不足？您有什么问题和建议吗？

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