留守儿童生活习惯、行为习惯及心理健康调查问卷
亲爱的同学:
你好！为了更好地了解留守儿童的生活和心理状况，我们设计了这份问卷。你的回答对我们非常重要，希望你能根据实际情况填写。问卷答案没有对错之分，我们会严格保密你的信息。感谢你的支持与配合！
一、基本信息
1.你的性别:
A. 男
B. 女
2. 2.你今年几岁了?________
3.你所在的年级是:
A. 一年级
B. 二年级
C. 三年级
D. 四年级
E. 五年级
F. 六年级
4.你和谁一起生活?
A. 爷爷奶奶
B. 外公外婆
C. 其他亲戚
D. 自己生活（请注明照顾你的人）
5.父母离家大概多久了
A. 不到 1 年
B. 1 - 3 年
C. 3 - 5 年
D. 5 年以上
6.你的户籍是?
A. 城市
B. 农村
7.没有跟随父母外出读书的原因是?
A. 经济困难
B. 父母工作不稳定
C. 怕学业跟不上
D. 怕受歧视
E. 学校限制
8.你一般多久与父母联系一次
A．每天1次
B．每周2-3次
C．每周1次
D．每月1次
E．每年1次
9.你父母外出打工多久回来一次?
A．三个月
B．半年
C．一年
D．一年以上
E．不定时
10.是父母一方外出还是父母双方外出?
A．妈妈外出
B．爸爸外出
C．双方外出
二、生活习惯
1.你晚上一般几点睡觉呀?
A. 9 点之前
B. 9 - 10 点
C. 10 - 11 点
D. 11 点以后
2.早上能按时起床，不迟到吗?
A. 每次都能按时起，从不迟到
B. 经常能按时起，很少迟到
C. 有时候起晚了会迟到
D. 总是起晚，老迟到
3.你每天会刷牙洗脸吗?
A. 早上晚上都刷牙洗脸
B. 只在早上刷牙洗脸
C. 只在晚上刷牙洗脸
D. 偶尔才刷牙洗脸
4.你多久洗一次澡呢?
A. 每天都洗澡
B. 2 - 3 天洗一次
C. 4 - 5 天洗一次
D. 一周多洗一次
5. 当你身体不舒服时，都是怎么解决的?
A. 告诉家长，让他们帮忙处理
B. 去医院看病
C. 忍着
D. 其他（请注明）
6.放学后，你一般会先做什么?
A. 看电视
B. 玩电子游戏
C. 写作业
D. 看课外书
7你每天花多少时间做作业?
A. 1 小时以内
B. 1 - 2 小时
C. 2 - 3 小时
D. 3 小时以上
8.你会主动预习和复习功课吗?
A.会
B.偶尔
C.不会
9.是否会按时完成作业
A．是
B．否
C.偶尔
10.你平时上学的交通方式是?
A. 自己步行
B. 坐校车
C. 由家人接送
D. 乘坐公共交通
三、行为习惯
1.你会自己整理衣物、床铺吗?
A. 每天都会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 从来不会
2.吃饭时，你会有挑食的习惯吗?
A. 从不挑食
B. 偶尔挑食
C. 经常挑食
D. 总是挑食
3.你是否会积极回答老师的问题
A．是
B．否
C.偶尔
4.写作业时，你会边玩边写吗?
A. 从不
B. 很少
C. 经常
D. 总是
5.遇到不懂的问题，你会主动向老师或同学请教吗?
A. 总是会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 从不问
6.在学校里，你会主动和同学分享自己的玩具或零食吗?
A. 总是会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 从不
7.当和同学发生矛盾时，你会怎么做?
A. 主动和解
B. 等对方道歉
C. 找老师或家长解决
D. 一直不说话，冷战
8.你会遵守学校的各项规章制度吗?
A. 总是遵守
B. 经常遵守
C. 偶尔违反
D. 经常违反
9.你会主动帮家里做家务吗?
A. 总是会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 从不
10. 你觉得自己有哪些不良行为习惯?（可多选）
A. 上课开小差
B. 不按时完成作业
C. 不遵守纪律
D. 不爱卫生
E. 其他（请注明 ）
11.关于家里给的零花钱你会
A．全花完
B.留下一部分，存起来
C.基本不用
四、心理健康
1.在学校里，你有几个好朋友?
A. 很多（5 个及以上）
B. 3 - 4 个
C. 1 - 2 个
D. 几乎没有
2.你会主动参加学校或村里组织的活动吗?
A. 总是积极参加
B. 有时参加
C. 很少参加
D. 从不参加
3.你觉得同学们对你怎么样?
A. 很友好，经常一起玩
B. 一般，关系平平
C. 不太友好，会被欺负或排挤
D. 不清楚
4.你经常感到孤独吗?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 从不
5.当你心情不好时，你会怎么做?（可多选）
A. 自己默默忍受
B. 找朋友倾诉
C. 写日记或画画
D. 做其他事情转移注意力
E. 其他（请注明）
6.你的照顾者对于你的学习和生活关注度怎么样?
A.非常关注
B．偶尔关注
C．不是很关注
7.你对自己的未来有信心吗?
A. 非常有信心，相信自己会有好的未来
B. 比较有信心，觉得未来应该还不错
C. 不太有信心，不知道未来会怎样
D. 完全没有信心，对未来很担心
8. 你觉得自己是一个怎样的人?
A. 很棒，各方面都不错
B. 还可以，有优点也有不足
C. 不太好，觉得自己有很多缺点
D. 非常不好，经常讨厌自己
9. 你有没有想过自己一个人离开家，去别的地方?
A. 经常想
B. 偶尔想
C. 从来没想过
10. 你愿意和同学们一起参加活动吗?
A. 非常愿意，很喜欢和大家一起玩
B. 比较愿意，有人邀请就会参加
C. 不太愿意，更喜欢自己玩
D. 很不愿意，不想和同学们一起
五、其他
1. 你所在的学校是否有关心留守儿童的举措?
A. 是
B. 否
2. 老师了解你的家庭情况（父母是否外出的情况）吗?
A. 了解
B. 不了解
C. 我也不清楚
3. 有获得邻居、社区工作人员的帮助吗?
A. 经常
B. 偶尔
C. 没有
4. 你在学校寄宿吗?
A. 是
B. 否
5. 如果在学习上遇到困难你会采取什么方式解决?
A. 求助老师
B. 求助同学
C. 求助照顾我的家人
D. 不管它
6. 你觉得自己在学习上最大的问题是什么?（可多选）
A.学习资料不够
B. 没有人监督
C. 课程太难
D. 老师不好好教
E. 学校太差
F. 家里学习条件差
7. 监护人的教育方式是什么?
A. 说理教育
B. 放任自由
C. 打骂为主
D. 其他（请注明 ）
8. 父母和你聊天时聊的最多的话题是什么?
A. 关于学习
B. 饮食、身体健康
C. 听监护人和老师的话
10、你认为父母外出对你最大的影响是什么?
A.学习没人指导
B.没有人诉说心事
C.生活上没人照顾
D.没有安全感
11、你希望上课被老师关注到吗
希望
经常
偶尔
不希望
12、你喜欢去学校吗
喜欢
不喜欢
无所谓
13、你认为父母外出打工对你的生活状况的影响
影响较大
有影响
影响较小
没有影响
54. 对于培养小学留守儿童，你有什么建议?（可简要回答）______
再次感谢你的参与！要是填写过程中有任何疑问，随时都能联系我们。
调查员
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