老年人需求问卷调查

1.您的性别是？

男女

2.您的年龄是？

≤6060-70岁71-80岁81-90岁90岁以上

4.您的文化程度是？

不识字小学及以下初中中专及高中大专本科及以上

7．您目前的居住情况

独居老年夫妇同住与子女同住与子女和孙辈同住其他

8.您现在的主要生活来源：【多选题】

离退休养老金积蓄投资收入劳务工作收入配偶供给子女供养最低生活保障补助

15.目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病糖尿病高血压病慢性胃肠道疾病慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)风湿性关节炎骨质疏松眼部疾病肿瘤无疾病/其它

在目前的情况下，您会更倾向于那种护理服务？

慢性病护理服务康复护理服务长期卧床护理服务其他

20.您有没有了解过老年大学？

是否

22.如您在老年大学接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？【多选题】

医疗保健(如健康宣讲、义诊等)老年营养餐服务文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)老年大学环境、设施其它

23.如果您在老年大学享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？

500元以下/月500-1000元/月1000-1500元/月1500-2000元/月2000元以上/月

24.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？

自费医保其他方式

25.请问您的医保类型是?

无基本医疗保险（城镇医保/新农合）商业保险其他社会医疗保险公费医疗不清楚

27.您方便参加老年大学活动的时间有哪些：【多选题】

早晨上午下午晚上周末没有时间/不方便参加

28.您的兴趣爱好是：【多选题】

棋牌舞蹈唱歌书画乐器运动散步其他

29 您通常进行什么社交活动：

喝茶和家人邻居聊天在家看电视打牌或者搓麻将探亲戚其他

30.目前您感到比较困扰的问题是：【多选题】

和子女关系起居生活无人照料娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊其他

31.您希望老年能为您提供哪些服务：【多选题】

养生保健服务、健康检查咨询康复护理定期探访、志愿者陪伴谈心家电维修/义剪文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)水电气物业费代缴超市、菜场代购代买

32.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？

愿意不愿意

35.对于老年大学开展的服务，您有什么其他建议吗?

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