产后心理健康状况调查问卷

       你好!为深入了解产后妇女的心理状态，以便完善心理健康宣教服务质量，维护产妇和宝宝的安全特地展开此次调查活动，希望您能协助我们完成这份调查问卷。根据在过去的七天内自己的实际情况填写即可，您的回答将被完全保密，请您放心!



一、产妇一般资料
1. 基本信息:
姓名：
联系电话：
2. 产妇年龄：
3. 民族：
4. 您的文化程度：
5. 居住地：
6. 婚姻状况:
7. 家庭人均收入:
8. 职业:
9. 分娩方式：
10.

您孕12周以前血压是否正常？

11. 是否诊断妊娠期高血压？
12.

孕产期是否有合并症或并发症?

13.

是否有不良孕产史?

14.

新生儿性别：

15.

新生儿是否早产？

16.

新生儿是否为低体重＜2500g？

17.

新生儿出生后是否入住过新生儿重症监护室？

18.

怀孕方式:

19. 分娩次数：
20. 是否为计划内妊娠:
21. 新生儿性别与家人和您的期待相符:
22. 新生儿主要照顾者:
23. 目前喂养方式:
24. 一般在夜里要照看或喂养婴儿的次数：
25. 喂养和照看婴儿是否令您身心疲惫:
26. 产后睡眠情况:
27. 您认为您的婆媳关系:
28. 您丈夫对您:
29. 您对家人支持的满意程度:
30. 孕期是否遭受过亲密伴侣（丈夫、父母、兄弟姐妹）的暴力?
二、抑郁相关指标
31. 我开心，也能看到事物有趣的一面
32. 我对未来保持乐观态度
33. 当事情出错时，我无端地责备我自己
34. 我无缘无故感到焦虑和担心
35. 我无缘无故感到惊慌和害怕
36. 事情发展到我无法应付的地步
37. 我因心情不好而影响睡眠
38. 我感到难过和悲伤
39. 我因心情不好而哭泣
40. 我有伤害自己的想法
三、焦虑相关指标
41. 感觉紧张、焦虑或急切
42. 不能够停止或控制担忧
43. 对各种各样的事情担忧过多
44. 很难放松下来
45. 由于不安而无法静坐
46. 变得容易烦恼或急躁
47. 感到似乎将有可怕的事发生而害怕
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