例外徒步健康安全调查问卷
亲爱的例外精英:
非常感谢您参加例外《无畏笃行 前行致远 FOR WARD 30KM徒步团建》,为了确保我们本次户外团建的顺利进行,我们需要耽误您两分钟的时间,填写以下信息,我们会尊重您的信息安全,没有得到您的允许,不会向任何第三方公开您的信息(购买保险除外),希望您的理解和支持,谢谢。
1. 您的姓名
2. 您的身份证号码(仅用于购买保险)
3. 您的性别
男
女
4. 您是否有以下家族病史?
高血压
高血脂
心脏病
哮喘
糖尿病
中风
以上全无
5. 您现在是否患有以下疾病?
脊椎病
腰椎病
肾病
骨关节病
低血糖
糖尿病
高血压
以上全无
6. 您在最近一个月内,是否有受过运动伤害?
肌肉拉伤
韧带拉伤
扭伤
骨折
以上全无
7. 您最近半年内是否做过大型手术?(如:骨折、开腹、脑科或伤口大于5cm的手术)
无
如有,请说明情况
8. 您是否有除上面以外的其他疾病或伤害?
无
如有,请说明情况
9. 以下哪种情况,比较符合您平时身体锻炼情况?
较多运动,例如:每天都有徒步、散步5公里以上(或2小时以上的健身房锻炼);
运动量一般,例如:每周都有徒步、散步5公里以上(或2小时以上的健身房锻炼);
很少运动,例如:很少进行体育锻炼,低于每月2次;
10. 您平时是否会有对其他药物或环境等过敏情况?如果有,请告知详情,以确保我们可以事先为您做相关的预防工作。
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