农村留守儿童心理健康调查问卷(留守儿童自身)

1. 个人信息

你的性别:

男女

2. 你的年龄

6~10岁11~15岁16~18岁

3. 你现在读几年级:

小学低年级(1~3年级)小学高年级(4~6年级)初中高中

4. 家庭情况

你的父母都外出打工了吗？

是，都外出了只有父亲外出只有母亲外出父母都没有外出

5. 父母多久回来一次？

一年以上半年左右几个月一次很少回来，不确定时间

6. 您多久与父母通一次电话或视频？

每天每周每月很少或从不

7. 你平时主要和谁生活在一起？

爷爷奶奶/外公外婆其他亲戚自己一个人寄宿在学校

8. 经历感受层面

你经常感到孤独或被排斥吗？

总是经常偶尔从不

9. 你会因为父母不在身边而感到难过吗？

非常难过，经常哭有点难过不太难过没什么感觉

10. 你遇到事情或困难的时候会感到焦虑与无措吗？

总是经常偶尔从不

11. 你在学习或生活中遇到困难时，首先会想到谁？

父母爷爷奶奶/外公外婆老师同学/朋友自己解决

12. 学习与学校生活

你喜欢上学吗？

非常喜欢比较喜欢一般不喜欢

13. 你的学习成绩在班级里处于什么水平？

优秀中等偏上中等中等偏下较差

14. 在学校里你有好朋友吗？

很多有几个只有一两个没有

15. 您是否参与学校的课外活动？

经常有时很少从不

16. 情绪与行为

你最近有没有经常发脾气？

总是经常偶尔从不

17. 你晚上睡眠怎么样？

很好，能很快入睡一般，偶尔会失眠经常失眠很差，很难入睡

18. 当你生气或不开心时，你会怎么做？(可多选)

找个地方自己待着和朋友倾诉写日记玩游戏或看电视来转移注意力其他(请注明)

19. 对未来的期望

你长大后想做什么？

外出打工，像父母一样赚钱。继续读书，上大学还没有想过其他(请注明)

20. 你觉得自己的未来会怎样？

很美好，充满希望一般，走一步看一步不太好，有些担心不知道

21. 您对这份问卷还有其他的建议或补充吗？

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