社会支持网络下的老年人心理健康问卷调查
尊敬的先生／女士：
您好！我是四川某大学的学生，希望您抽出一点时间帮助我完成一项关于社会支持网络下老年人心理健康的研究调查，此次调查是为了了解老年人心理健康与社会支持的需求及现状，以便为完善老年人心理健康服务提供参考。此为不记名调查，请您不必顾忌。感谢您的热情相助！
注：社会支持是人与人之间的密切联系，这种联系能在个体处于困境时，为其提供物质上与精神上的双重支持。社会支持网络是一种个体能从日常社会交往中获得相应支持和帮助的社会网络。
A您的基本情况
A1.年龄
1.60～65岁
2.66～70岁
3.71～75岁
4.76～80岁
5.81岁及以上
A2.性别
1.男
2.女
A3.退休后收入水平：
1.2000元以下
2.2001～4000元
3.4001～6000元
4.6001～8000元
5.8001元以上
A4.受教育程度：
1．未接受过
2．小学
3．初中
4．高中及中专
5．大专及本科
6．本科以上
A5.退休时间：
1.1～3年以下
2.4～6年
3.6～9年
4.10年及以上
A6.对离退休状况的满意度
1．非常不满意
2．比较不满意
3．一般
4．比较满意
5．非常满意
A7.婚姻状况：
1．已婚
2．丧偶
3．离婚
4．未婚
A8.居住状况：
1．独居
2．只与配偶合居
3．只与子女合居
4．与配偶及子女合居
A9.生活来源：（可多选）
1．养老金
2．工作收入
3．子女
4．其他
A10.日常活动能力：
1．完全不能自理
2．大部分不能自理
3．大部分自理
4．完全自理
A11.自评身体健康状况：
1．很不好
2．不好
3．一般
4．好
5．很好
B老年人心理健康
B1.我因一些小事而烦恼
从不
很少
有时
经常
总是
B2.我做事情时很难集中精力
从不
很少
有时
经常
总是
B3. 我感到情绪低落
从不
很少
有时
经常
总是
B4.我感觉做任何事都感到费劲
从不
很少
有时
经常
总是
B5.我对未来充满希望
从不
很少
有时
经常
总是
B6.我感到害怕
从不
很少
有时
经常
总是
B7.我的睡眠不好
从不
很少
有时
经常
总是
B8.我很愉快
从不
很少
有时
经常
总是
B9.我感到孤独
从不
很少
有时
经常
总是
B10.我觉得我无法继续我的生活
从不
很少
有时
经常
总是
C社会支持网络
C1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
1．一个也没有
2.1～2个
3.3-5个
4.6个及以上
C2.近一年来，您的居住状况是：
1.远离家人，独居
2.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
3.和同事或朋友住在一起
4.和家人住在一起
C3.您与邻居
1．相互之间从不关心，只是点头之交
2．遇到困难可能稍微关心
3．有些邻居很关心您
4．大多数邻居都很关心您
C4.您与您周围同伴的关系
1.相互之间不关心
2 .遇到困难可能稍微关心
3.有几个人很关心您
4.大多数人都很关心您
C5.您从家庭成员得到的支持和照顾
几乎没有
较少
一般
全力支持
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他
C6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的来源有：（可以多选））
1．无任何来源
2．配偶
3．父母
4.儿女
5.兄弟姐妹
6.亲戚
7.朋友
8．同事
9．工作单位
10．党团工会等组织
11．宗教
12．社会团体等
13．其他
C7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：（可以多选）
1．无任何来源
2．配偶
3．父母
4．儿女
5．兄弟姐妹
6．亲戚
7．朋友
8．同事
9．工作单位
10．党团工会等组织
11．宗教
12．社会团体等
13．其他
C8.您遇到烦恼时的倾诉方式
1．从不向任何人诉述．
2．只向关系极为密切的1-2个人诉述
3．如果朋友主动询问您会说出来
4．主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
C9.您遇到烦恼时的求助方式
1.只靠自己,不接受别人帮助。
2.很少求别人帮助。
3.有时请求别人帮助。
4.有困难时经常向家人、亲友、织织求援
C10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您
1．从不参加
2．偶尔参加
3．经常参加
4．主动参加并积极活动
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