中老年慢病健康科普调查问卷SHQG001

 
【知情同意书】
1.
尊敬的参与者：
您好！我们诚挚地邀请您参加一项中老年慢性疾病健康科普调查。在您决定是否参加本次调查之前，请仔细阅读以下内容，这将有助于您全面了解本项研究的相关信息。

一、具体程序和流程
本项调查将在手机微信进行。在第一轮问卷结束后，您将收到健康知识的科普视频，需要您集中注意力进行观看，在观看后，我们将通过第二轮问卷询问您一些问题，请您根据自己的了解和感受填写答案即可。

二、隐私保护
1.保密措施 我们将严格保护您的隐私。在调研过程中所获取的关于您的任何信息，包括您的个人身份信息、回答内容等，都将以匿名的方式处理并严格保密。
2.数据使用限制 您的数据仅用于学术研究目的，不会被用于任何其他商业或非研究目的的用途。在研究成果的呈现中（如论文发表、报告撰写等），您的身份不会被识别。

三、知情同意书
我阅读并知晓本次调查，并有机会提出疑问。我自愿参与本健康科普调查，且可以随时无理由退出。
如您同意并认可以上内容，请点击下面「同意」按钮，开始回答题目内容。如您不同意或不认可以上内容，请点击下面「不同意」按钮，中断参与本次调查。

【第一部分】

根据您目前的认知和第一感受，您觉得患上以下疾病是严重的事情吗？

（填写提示：1表示非常不严重，7 表示非常严重，依次递增）

2. 患上高血压
3. 患上脑中风
4. 患上老年痴呆
5. 患上糖尿病

【第二部分】

请您根据当下的真实感受，对以下问题进行评估：

（填写提示：1表示非常不同意，7 表示非常同意，依次递增）

6. 我对老年痴呆（阿尔茨海默病）非常了解
7. 我处在患老年痴呆的风险中
8. 我认为我有可能患上老年痴呆
9. 我认为我患老年痴呆的几率高
10. 我认为老年痴呆是一个严重的健康问题
11. 患老年痴呆将导致十分严重的后果
12. 我认为老年痴呆应得到重视
13. 面对老年痴呆，我感到恐惧 
14. 面对老年痴呆，我感到担心
15. 面对老年痴呆，我感到害怕
16. 面对老年痴呆，我感到焦虑
17. 采取预防行为是降低老年痴呆患病风险的有效措施
18. 采取预防行为能够有效减少老年痴呆疾病的发生
19. 如果我采取预防行为，我患老年痴呆的可能性更低
20. 我掌握了预防老年痴呆的相关信息
21. 我能够进行老年痴呆的相关预防行为
22. 预防老年痴呆是很容易做到的
23. 我有能力进行老年痴呆相关预防行为
24. 未来4-6周内，我打算进行老年痴呆相关预防
25. 我会开始制定老年痴呆预防计划
26. 未来4-6周内，我会去主动了解更多关于老年痴呆的信息
27. 未来4-6周内，我将与家人朋友讨论老年痴呆相关话题
28. 若条件允许，我愿意马上进行老年痴呆筛查
【第三部分】
由于研究需求，本调查需要收集人口统计学等基础信息，以下信息仅作研究用途，不会向外界透露您的任何个人信息，请您根据实际情况填写：
29. 您的受教育程度：
30. 您的户口类型
31. 您的家庭月收入水平：
32. 您是否有家人患过老年痴呆
33. 您是否有亲戚朋友患过老年痴呆
34.

您是否从事（过）医学相关职业

35.

您是否有家人从事（过）医学相关职业

36. 您的性别：
37. 您属于哪一年龄段：
38. 您是否有孩子且已成年？
39. 您目前是否和孩子一起居住？
40. 您平时和孩子用手机联系的频率？
【第四部分】
尊敬的参与者：
您好！
我们的健康科普员李同学向您分享了一条健康科普视频，请您保持专注、认真观看，谢谢您的配合！
41.

（温馨提示：请点击视频右下角全屏观看）

42. 您认为这条视频内容是在强调：
尊敬的参与者：
健康科普员李同学还向您发送了一段文字信息，请保持专注、认真完成阅读，谢谢您的配合！
43.
44. 您认为这条文字信息内容是在提供有关预防老年痴呆的：
【第五部分】
知识回顾

45. 根据视频内容，阿尔茨海默病（老年痴呆）的平均发病年龄为：
46. 以下哪一个不是老年痴呆的症状：
47. 根据刚刚的视频，以下哪一个不是患老年痴呆带来的压力：
【第六部分】
请您根据现在对老年痴呆的认识和感受，再次评估以下问题：
48. 我处在患老年痴呆的风险中
49. 我认为我有可能患上老年痴呆
50. 我认为我患老年痴呆的几率高
51. 我认为老年痴呆是一个非常严重的健康问题
52. 患老年痴呆将导致十分严重的后果
53. 我认为老年痴呆应得到重视
54. 面对老年痴呆，我感到恐惧 
55. 面对老年痴呆，我感到担心
56. 面对老年痴呆，我感到害怕
57. 面对老年痴呆，我感到焦虑
58. 采取预防行为是降低老年痴呆患病风险的有效措施
59. 采取预防行为能够有效减少老年痴呆疾病的发生
60. 如果我采取预防行为，我患老年痴呆的可能性更低
61. 我掌握了预防老年痴呆的相关信息
62. 我能够进行老年痴呆的相关预防行为
63. 预防老年痴呆是很容易做到的
64. 我有能力进行老年痴呆相关预防行为
65. 未来4-6周内，我打算进行老年痴呆相关预防
66. 我会开始制定老年痴呆预防计划
67. 未来4-6周内，我会去主动了解更多关于老年痴呆的信息
68. 未来4-6周内，我将与家人朋友讨论老年痴呆相关话题
69. 若条件允许，我愿意马上进行老年痴呆筛查
70. 您的微信注册手机号：
71. 请上传您的收款码截图，问卷审核完毕后将向您发放调查补贴：
选择文件
72. 您已完成调查问卷所有内容，健康科普员李同学还向您分享了一个关于老年痴呆症状的自测量表，可以帮助您更加了解自己的脑认知健康状态，您是否有兴趣做做看？
【AD-8 阿尔茨海默症早筛自测量表】

认知障碍自评表（AD-8）是一项认知损害筛查工具，是临床上使用的医学量表，用以极早期痴呆症的筛查。华盛顿大学Galvin等2002年根据文献归纳出55个问卷项目，经过290例验证，于2005年发表正式版本，共8个条目，评估患者因认知问题导致的改变，耗时约2分钟。
注意：AD8量表考查的是被检测者和认知功能有关的变化，即“相对于从前有没有减退”，而不是目前的现状。
73. 判断力出现问题。（在解决日常生活问题、经济问题有困难，如不会算帐了，做出的决定经常出错；辨不清方向或容易迷路）
74. 缺乏兴趣、爱好了，活动减少了。（比如：几乎整天和衣躺着看电视；平时厌恶外出，常闷在家里，身体懒得活动，无精打采）
75. 不断重复同一件事。（比如：总是提相同的问题，一句话重复多遍等）
76. 学习使用某些日常工具或者家用电器（如：遥控器、微波炉、VCD等）有困难。
77. 记不清当前的月份或者年份。
78. 处理个人财务困难。（忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等）
79. 记不住和别人的约定：如忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划。
80. 日常记忆和思考能力出现问题。（比如自己放置的东西经常找不着；经常忘了服药；想不起熟人的名字；忘记要买的东西；忘记看过的电视，报纸，书籍的主要内容；与别人谈话时，无法表达自己的意思等等）
【分数自评】
本自测量表计分规则为：是=1分；不是=0分；不知道=不计分；
当以上8题分数相加，总分大于等于2分时，建议您尽早到记忆门诊进行专业诊断和评估。
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