贵州省健康教育服务资料居民健康知识需求调查表

请选择您及家人目前急需了解的有关疾病防治知识及技能。

1. 调查地点：

街道（镇/社区）居委会（村）

2. 性别：

男女

3. 年龄：

4. 你的职业？

A、医疗行业人员B、教育行业人员C、军人D、国家机关E、专业技术人员F、企业G、生产、运输H、商业、服务人员J、其它

5. 文化程度：

6. 健康素养

健康知识健康技能

7. 慢性病非传染病性疾病

高血压糖尿病精神病其它

8. 急、慢性传染病

肺结核流感肝炎艾滋病手足口病麻风病其它

9. 意外伤害

骨折中毒其它

10. 感兴趣的传播形式及方法：

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